Details

Last Updated: 18 August 2017

De ziekte van Lyme is een klinische diagnose. Bij een EM als gevolg van een tekenbeet is dit duidelijk en is verder onderzoek niet noodzakelijk, echter in vele gevallen is het niet zo eenduidig. Als de patiënt zich geen tekenbeet herinnert en bovendien geen EM heeft gehad of dit ligt al lang terug, dan zal de arts ter ondersteuning van zijn vermoedelijke diagnose een bloedtest laten doorvoeren.

Wat wordt er nu bij een dergelijk bloedtest onderzocht en wat betekent dit?

Daar het direct aantonen van de bacterie door middel van een kweek niet mogelijk is, zo’n onderzoek zou weken tot maanden duren, wordt overgegaan tot een indirecte methode, namelijk het aantonen van antilichamen tegen de Borrelia burgdorferi bacterie de veroorzaker van Lyme-borreliose.

Op een vereenvoudigde manier kan men zich dit als volgt voorstellen: de borrelia bacterie heeft aan de buitenzijde van de celwand bepaalde eiwitten de "Outer surface protein" Osp. of antigenen genaamd. Er zijn een heleboel verschillende antigenen, er zijn er die zich op de achtergrond houden en er zijn er die zich nadrukkelijk manifesteren de zogenaamde dominante antigenen. Het immuunsysteem herkent de bacterie als deze het lichaam binnen dringt aan de antigenen en produceert dan antilichamen daartegen. Men zou zich kunnen voorstellen, dat de bacterie aan de buitenzijde van de cel allemaal verschillende hangsloten heeft, kleine, middelgrote en grote sloten en het immuunsysteem herkent deze en maakt daarvoor een passende sleutel, een kleine, middelgrote en grote sleutel.

De bedoeling is dat de sleutel in het slot past want dan ontstaat er een slot-sleutelcombinatie, een antigeen-antilichaamcombinatie, een immuuncomplex wat door de fagocyten herkend wordt en die vernietigen dan de bacterie. Door dit afsterven zullen er minder bacteriën, minder vrije sloten zichtbaar zijn voor het immuunsysteem en daardoor neemt de productie van sleutels (antilichamen) af.

In het begin van de infectie zullen er dus veel sloten zijn en maar weinig passende sleutels, de sleutels die geproduceerd worden passen meteen op de in overvloed aanwezige sloten en er zijn geen vrije sleutels aanwezig, dus geen vrij antilichamen.

De bloedtest die uitgevoerd wordt om deze antilichamen te bepalen is de ELISA test, een kwantitatieve test waarbij gekeken wordt of er antilichamen zijn in het serum of CSF tegen borrelia en in welke concentratie zij voorkomen.

Een tweede test is de Western Blot test een kwalitatieve test waarbij gekeken wordt wat voor verschillende antilichamen (sleutels) aanwezig zijn.

Als het immuunsysteem de binnendringers herkent als vijanden dan stuurt het daar antilichamen op af die reeds op voorraad zijn. Net zoals bij een oorlog staat niet meteen het hele leger klaar. Eerst worden de snelle troepen de Mariniers ingezet en later komt pas de Genie met het zware materieel. Zo ook bij het immuunsysteem, eerst wordt het IgM (immunoglobuline M) gestuurd en na enkele weken komt het IgG in actie.

Een negatieve antilichamentest geeft dan ook alleen maar aan dat op het moment van de monstername geen vrije antilichamen boven het detectie niveau konden worden aangetoond in het monster met de betreffende methode. Volgens de FDA moet een negatieve antilichamentest niet gebruikt worden om een infectie met Borrelia burgdorferi uit te sluiten als oorzaak voor de ziekte.

Details

Last Updated: 18 August 2017

De ELISA Enzyme Linked Immunosorbent Assay is de eerste test die uitgevoerd wordt. Het principe is eigenlijk eenvoudig. Als verwacht wordt dat een patiënt een borrelia infectie heeft dan zal hij/zij ook antilichamen hebben, zo wordt verondersteld. Door het serum samen te brengen met de antigenen van de Borrelia burgdorferi zullen er immuuncomplexen ontstaan die men zichtbaar kan maken.

Dit doet men vereenvoudigd als volgt. Op een microtiterplaat fixeert men een suspensie van kapotgemaakte B. burgdorferi bacteriën. Men brengt dit in contact met het serum en als er antilichamen zijn dan zullen deze zich hechten aan de antigenen. De sleutels steken in de sloten. Door een wasbeurt worden de sloten die geen sleutel hebben van de plaat gewassen. Aan de sleutels bevestigt men een labeltje (enzym) d.m.v. een tweede antilichaam aan het eerste te koppelen. Met de labels wordt vervolgens een behandeling met een kleurstof doorgevoerd die het labeltje (het enzym) doet verkleuren en dit wordt zichtbaar. Zijn er nu veel sloten bezet met sleutel dan is de intensiteit van de verkleuring groter en deze kan men met een kleurmeter meten. Op de plaat zit dus eerst het bacterieantigeen daaraan vast het antilichaam en daaraan vast weer het tweede antilichaam met de kleurstof. De gemeten kleurwaarde in een bepaalde verdunning, is een maat voor de hoeveelheid aan antilichamen in het monster.

  ELISA animatie (hier voor HIV)

Details

Last Updated: 18 August 2017

We weten dat er verschillende sloten op de bacteriecel kunnen voorkomen en zodoende passen er ook verschillende sleutels op. Nu zijn er precisiesloten en sloten die minder nauwkeurig zijn. Net als thuis zijn er sloten waar wél een andere sleutel inpast, hoewel men deze niet kan omdraaien en de betere sloten waarin slechts de juiste sleutel past.

In de Western blot is het nu de bedoeling de verschillende antigenen naar hun grootte te bepalen. Dit wordt als volgt gedaan. Op een plaat van polyacrylamide brengt men onderaan een bacteriesuspensie aan van de B. burgdorferi stam en sluit daar een elektrische stroom op aan. De antigenen worden nu gescheiden door middel van electroforese, een elektrische scheidingsmethode om eiwitten van elkaar te scheiden naar hun grootte. De verschillende antigenen hebben een verschillende molecuulmassa MM. De techniek noemt men SDS-PAGE (Sodium Dodecyl Sulfate PolyAcrylamide Gel Electroforese)

Stel dat men een groep kinderen ieder een ballon geeft, maar deze zijn allemaal verschillend van grootte. Ze worden allemaal te gelijkertijd opgelaten. Als men na een bepaalde tijd een foto maakt dan ziet men de ballonnen op verschillende hoogte, maar sommige die bijna even groot zijn zijn nog op dezelfde hoogte. Om het verschil goed te kunnen zien moeten we nog wat wachten, echter als we te lang wachten, dan zijn de verschillen wel goed te zien, maar de hele grootte ballonnen zijn dan al uit het gezicht verdwenen en zijn op de foto niet meer zichtbaar. Dus we maken een foto als we de grootste net nog kunnen zien, hierdoor zullen sommige kleinere misschien moeilijk in grootte van elkaar te onderscheiden zijn. Door de electroforese wordt het mengsel van eiwitten uit elkaar getrokken en na en bepaalde tijd krijgt men de toestand vergelijkbaar met de ballonnen, het eiwit met de grootste MM boven en die met de kleinste MM onderaan.

De door de electroforese gescheiden antigenen, die nu netjes op een rijtje liggen volgens hun grootte, worden nu overgebracht (blotting) op een nitrocellulose membraan en gefixeerd. Dit overbrengen van de PAGE op de nitrocellulose plaat gaat met electroforese en noemt men dotblotting. Hierna wordt deze strip in contact gebracht met het verdunde serum waarin de antilichamen zich bevinden. Deze hechten zich vervolgens aan de antigenen op de blotstrip en de niet gebonden antigenen wast men weg, waarna een secondair antilichaam met enzym wordt toegevoegd en vervolgens een kleurstofbehandeling die de complexen (slot-sleutel-label) zichtbaar maken. Deze verschijnen als een band op de plaat en door gelijkertijd een monster met bekende monoklonale antilichamen mee te laten lopen weet men wat de banden voorstellen. De duidelijkheid van de banden in een bepaalde verdunning geven een beperkt inzicht in de onderlinge concentraties van de antilichamen aanwezig in het monster. De antigenen hebben verschillende namen zoals, OspA, OspB, OspC, flagellin enz. De daarbij horende antilichamen (sleutels) duidt men aan met de letter "p" van proteïne en een cijfer wat de MM aangeeft in kiloDalton kD. Zo is het antilichaam van OspA p31, het antilichaam van OspB is p34, het antilichaam van OspC is p23 en het antilichaam van flagellin is p41. Nu is flagellin een slot waar misschien ook wel een andere sleutel inpast, maar die men dan vervolgens niet kan omdraaien, dus een valse sleutel. Dit flagellin is niet een specifiek antigeen en het kan voorkomen dat antilichamen aangemaakt voor andere infecties hiermee een verbinding aangaan b.v. de antilichamen van EBV of CMV. Dit noemt men dan een kruisreactie. Echter de antilichamen p18, p22-23(OspC), p31(OspA) en p34(OspB), p39 en p83/93 kunnen uitsluitend aan Borrelia-antigenen gekoppeld worden en zijn dus zeer specifiek.

Schematische voorstelling van een Western blot.

Verschillende Borrelia antigenen gefixeerd op een plaat, waaraan verdund serum wordt toegevoegd. De antilichamen hechten zich aan de antigenen.   Niet-gebonden antigenen worden weggewassen.   Toevoegen van het secondaire antilichaam met enzym.   Hiet-gebonden complexen worden weggewassen en kleurbehandeld.  Positieve banden worden zichtbaar.

Voorbeeld van een Western blot

Voorbeeld van een immunoblot (IgG) van het serum van een patiënt met ACA, score is hoofdzakelijk tegen B.afzelii. B.b.ss. = B. burgdorferi sensu stricto VS215; B.a. = B. afzelii VS461; B.g. = B. garinii VS102; B.v. = B. valaisiana VS116. Animatie van een electroforese.

 

 

Details

Last Updated: 18 August 2017

De ziekte van Lyme is een klinische diagnose en de ELISA dient ter ondersteuning van de diagnose en niet als vervanging.(FDA CBO aanbeveling). Een negatieve ELISA sluit namelijk de ziekte niet uit zoals uit het volgende zal blijken.

Het gebruik van de ELISA is niet op de eerste plaats vanwege de gevoeligheid, maar meer om het gemak en de kostenoverweging.

Bij de ELISA kunnen zich volgende problemen voordoen die betrekking hebben op de sensitiviteit en de specificiteit. De sensitiviteit is het percentage van juist geteste Lymepatiënten en de specificiteit is het percentage van juiste geteste gezonde personen. Een specificiteit van 95% betekent dat van 100 gezonde personen bij 5 een positieve test het gevolg was dus 5% fout positief. Een sensitiviteit van 60% betekent dat van 5 Lymepatiënten er 3 een positief resultaat hadden en dat 2 van de 5 Lymepatiënten een negatieve test hadden. Neemt men in dit laatste geval de testuitslag als basis voor de diagnose dan krijgen 2 van de 5 patiënten een verkeerde diagnose.

Aangezien elke positieve of twijfelachtige ELISA bevestigd moet met de Western blot probeert men de ELISA een zo hoog mogelijke specificiteit te geven. Blijkt namelijk achteraf dat de Western blot negatief is dan was deze test eigenlijk onnodig als de specificiteit van de ELISA hoger was geweest. Daar een Western blot ongeveer tweekeer zo duur is als een ELISA zal men de specificiteit van de ELISA dus zo hoog mogelijk maken om de kosten van een overbodige test te besparen. Echter een hoge specificiteit gaat ten koste van de sensitiviteit en deze wordt dan ook daardoor lager.

In Europa komen tenminste 3 verschillende humaanpathogene Borrelia genospecies voor te weten B. burgdorferi, B. garinii en B. afzelii. Deze 3 genospecies hebben een verschillende antigenen expressie en zelfs in één genospecies is er verschil in antigenen. Zo zijn er 7 verschillende OspA serotypen en meer dan 20 verschillend OspC’s. Hierbij laat B. garinii, het in België (53% van de geïnfecteerde teken) meest voorkomende serotype, de grootste heterogeniteit zien. Voor Nederland zijn geen cijfers beschikbaar.

Eigenlijk zou men het serum van de patiënt moeten testen met alle serotypen daar men immers niet weet met welke stam de patiënt geïnfecteerd is. In de routine wordt de meest voorkomende stam genomen in de test. De EUCALB adviseert dat een test geschikt dient te zijn voor de stammen die in het endemische gebied voorkomen. Norman et al. stelde vast dat door het gebruik van de B. garinii stam in een onderzoek in België iin plaats van B. burgdorferi s.s. B31 een groter aantal positieven gevonden werd. Ook Ornstein et al. adviseert het gebruik van een locale stam vanwege de expressie van verschillende gehaltes aan immunodominante antigenen in verschillende serotypen. Het is echter bekend dat er niet alleen grote verschillen zijn tussen Noord-Amerika en Europa maar dat er ook grote verschillen zijn binnen Europa m.b.t. het voorkomen van de verschillende stammen.

Voor het uitvoeren van de ELISA is het mogelijk om gesoniceerde Borrelia bacteriecellen als hele cellysaten te gebruiken voor de uitgangssuspensie. Het voordeel zoals later zal blijken is dat een groot aantal verschillende antigenen aanwezig zijn waardoor de sensitiviteit hoog is, maar de specificiteit is nogal laag waardoor veel foutpositieven opnieuw bevestigd moeten worden. Een ander nadeel kan zijn dat de stammen in vitro andere antigenen produceren dan in vivo. Het werken met hele cellysaten geeft dus een hoge sensitiviteit maar vereist grote vakkennis. Alleen gespecialiseerde laboratoria zijn daarom aanbevolen.

In de meeste gevallen zal gebruikt worden gemaakt van commerciële testkits. Deze zijn of samengesteld uit gereinigde hele cellysaten of recombinanten antigenen of een combinatie van beide. De recombinanten antigenen worden gewonnen door het betreffende gen te plaatsen in een E. coli bacterie en deze produceert op deze manier het antigeen. Het voordeel is dat men een juiste standaard van zuiverheid kan maken en dat men een mengsel van recombinanten kan maken waaruit de antigenen die voor kruisreacties zorgen zijn weggelaten. Echter niet alle antigenen zijn als recombinant te maken, daardoor is de kans aanwezig dat eventuele antilichamen niet gebonden worden omdat het corresponderende antigeen niet aanwezig is. Hierdoor zou de test dus fout negatief kunnen zijn.

Een reëel probleem van de antilichamen test is dat alleen vrije antilichamen aangetoond kunnen worden. Een groot misverstand is dat lage titers een beperkte infectie weerspiegelen wat niet juist is. Lage of negatieve antilichamen titers duiden bij een infectie erop dat de antilichamen “geconsumeerd” zijn en dat levende bacteriën de overhand hebben of dat het immuunsysteem geen of onvoldoende antilichamen aanmaakt. Tylewska et al. kon geen antilichamen aantonen in patiënten met levende borrelien in het serum.

Een belangrijke studie in deze samenhang is die van Schutzer et al. die aantoont dat direct bij het begin van de infectie wel immuuncomplexen aanwezig zijn, maar geen vrije antilichamen. De algemene verbreide mening dat het immuunsysteem vertraagd reageert bij een infectie met Borrelia, moet volgens deze studie dan ook herzien worden. De antilichamen worden wel geproduceerd, maar we kunnen ze niet aantonen met de gebrekkige ELISA. Nog verbazingwekkender is het feit, dat Schutzer een eenvoudige dissociatie procedure aangeeft, waardoor immuuncomplexen kunnen worden aangetoond en dat deze procedure niet tot de standaardprocedure behoort.

Hardin et al. beschreef reeds in 1979 circulerende immuuncomplexen in LB die hoofdzakelijk voorkwamen in patiënten met een actieve infectie. Een onderzoek op deze manier kan namelijk niet alleen in een vroeg stadium, waarbij alleen complexen aanwezig zijn, antilichamen aantonen, maar tevens kan een onderscheid gemaakt worden tussen een serologisch litteken en een actieve infectie. Brunner et al. komt tot vergelijkbare resultaten door gebruik te maken van PEG (polyethyleen glycol) neerslagen die immuuncomplexen bevatten. Op deze wijze konden antilichamen aangetoond worden, die niet als vrije antilichamen aanwezig waren, hetgeen normaal een negatieve ELISA zou hebben geven. Deze detectiemethode is dan ook van uitermate belang voor de differentiatie van een actieve en een voorbije LB, maar zou eveneens kunnen dienen als opvolging voor een succesvolle therapie en een eindpuntbepaling.

De borrelia is een unieke bacterie, de meest gecompliceerde die we op het moment kennen. De veranderlijkheid van deze bacterie is geen toeval maar genetisch ingebouwd. Zodra het immuunsysteem passende antilichamen heeft gemaakt tegen de antigenen, dan vindt een verandering van de antigenenexpressie plaats om te kunnen overleven. Dit fenomeen van antigenenvariatie kennen we ook van sommige anderen bacteriën en dit mechanisme is waarschijnlijk verantwoordelijk voor het recurrerende karakter van de ziekte.

De antigenvariatie speelt natuurlijk ook een probleem voor het maken van de uitgangssuspensie voor de test. Er moeten immers wel corresponderende antigenen aanwezig zijn om met de antilichamen een binding te veroorzaken en om zo een positief resultaat te geven.

Het mag duidelijk zijn dat bovenstaande omstandigheden elk de sensitiviteit van de onderzoekmethode beïnvloeden. De commerciële kits voor het aantonen van antilichamen tegen B. burgdorferi zijn gebaseerd op verschillende uitgangssuspensie waardoor er in geografisch verschillende gebieden verschillende resultaten kunnen worden verkregen. In een studie uitgevoerd door EUCALB met de participatie van 11 Europese referentie laboratoria werd duidelijk, dat er een duidelijke variatie was in de uitkomsten. Het bleek niet mogelijk om gelijke criteria voor het onderzoek op te stellen, ten eerste vanwege de grote verscheidenheid van de gebruikte onderzoeksmethoden en ten tweede door de regionale verschillen met betrekking tot het voorkomen van de verschillende genospecies, waaraan volgens de aanbeveling de methode dient te zijn aangepast.

Reeds in andere studies werd duidelijk dat de ELISA test als screening test meestal niet voldoet aan de eisen van de EUCALB die een specificiteit van 95% verlangt. Een minimum standaard voor de sensitiviteit van een test wordt helaas niet gegeven, hetgeen betekent dat ook inferieure testkits op de markt komen. Een studie van Bakken et al. in 1991 kwam tot de onrustbarende conclusie dat slechts 45% van de 500 laboratoria die deelnamen in de studie tot een juist resultaat kwamen. Een herhaling van de studie van Bakken et al. 1996 onder 516 laboratoria toonde aan dat de specificiteit verder was gedaald van 95% naar 81% en dat de sensitiviteit fluctueerde tussen de 93 en 75%.

In een onderzoek van Goossens et al. van de Universiteit van Maastricht werden vijftien verschillende commerciële kits voor het aantonen van antilichamen tegen Borrelia met elkaar vergeleken. De test werd gebruikt voor de verschillende Lymestadia met een sensitiviteit voor IgM in vroege Lyme van 31 tot 81% en in late Lyme van 46 tot 69%. De specificiteit in de controlegroep was 89 tot 75%.

In late Lyme varieert bij deze kits de sensitiviteit voor IgG van 92 tot 54% en in vroege Lyme van 69 tot 31% terwijl de specificiteit voor niet-Lymepatiëntengroep varieert van 84 tot 98%.  Aan het criterium van 95% van specificiteit in de niet-Lymepatiëntengroep voldeden 3 van de 8 kits, echter de sensitiviteit voor deze drie varieerde van 46 tot 77% in late Lyme. Volgens deze studie is er dus ongeveer gemiddeld een IgG sensitiviteit voor de commerciële ELISA kits van 60%, dus 40% fout-negatief, dat zijn 2 van de 5 Lymepatiënten.

Ook andere wetenschappers komen met vergelijkbare sensitiviteitscijfers, Luger et al. vond een fout-negatief gehalte van 56% en Golightly et al. rapporteerde meer dan 70% fout-negatief met commerciële kits in vroege Lyme en tussen de 4 en 46% met late Lyme. Een negatieve ELISA betekent dat in het serum op het moment van de bloedafname geen vrije antilichamen konden worden vast gesteld boven een bepaalde titer met de antigenen die in de ELISA-test werden gebruikt.

Het mag duidelijk zijn dat een negatieve ELISA een infectie met B. burgdorferi niet uitsluit.

Details

Last Updated: 18 August 2017

De Western blot maakt deel uit van het zgn. 2-testprotocol zoals voorgesteld is door de CDC (Center for Disease Control). Hierbij is de ELISA een screeningtest (zoektest) en wordt ingeval van een positieve of twijfelachtige ELISA aanbevolen om de WB uit te voeren als conformatietest (bevestigingstest). In de Dearborn meeting in 1994 bereikten functionarissen van overheidsinstellingen als CDC en ASTPHLD consensus over de criteria voor de interpretatie van de WB. Deze criteria zijn gebaseerd op de studies van Dressler et al. en van Engstrom et al. Om aan de voorwaarde van een positieve WB te voldoen, gaat men uit van het gebruik van de B. burgorferi stam (B31, 297 en 2591) en is het noodzakelijk dat voor een positieve IgM tenminste twee banden positief zijn van de volgende drie, p23, p39 en p41kDa, waarbij de p23 band het OspC vertegenwoordigt. Voor een positieve IgG moeten er tenminste vijf banden positief zijn van de volgende tien banden, tw. 18-, 23-, 28,- 30,- 39,- 41,- 45,- 58,- 66,- en 93kDa.

De CDC vermeldt uitdrukkelijk dat deze criteria bedoeld zijn voor de diagnose van Lyme voor "public health surveillance" rapportage doeleinden. Echter, deze criteria zijn overgenomen door medici als basis voor de diagnose voor Lyme in de dagelijkse praktijk, waarvoor ze nooit bedoeld waren.

De ILADS heeft duidelijke kritiek op deze door de CDC gehanteerde criteria en heeft hierover een "position paper" gepubliceerd. Veel wetenschappers zijn het eveneens niet eens met deze criteria en vinden dat deze willekeurig gekozen zijn omdat;
Ten eerste berust de studie van Dressler et al. slechts op patiënten die een EM en geen artritis noch neuroborreliose hadden en die slechts voor een periode van 4 maanden werden gevolgd en bij Engstrom waren alleen vroege Lymepatiënten geselecteerd.
Ten tweede gebruikte Dressler de stam B. burgdorferi sensu stricto G39/40 en niet de door de CDC voorgeschreven stammen B. burgdorferi s.s. B31, 297, 2591, hoewel Engstrom de B. burgdorferi sensu stricto 297 gebruikte voor zijn IgM criteria.
Ten derde werden de hoogspecifieke banden p31 OspA en p34 OspB niet opgenomen in de criteria, omdat volgens Dressler ze niet belangrijk zijn, daar ze zelden voorkomen en alleen in late gevallen van borreliose. Juist in chronische patiënten zijn het zeer specifieke antilichamen tegen B. burgdorferi. Hilton et al. zijn dan ook van mening dat door het weglaten van deze twee banden een duidelijke onderrapportage, in hun studie van 8%, plaats vindt. Juist deze twee banden blijken meer specifiek te zijn dan sommige van de andere voorgestelde antilichamen en zij pleitten dan ook voor het opnemen van het OspA en OspB in de criteria.
Het is bekend dat OspA aanwezig is tijdens de infectie door de teek, echter een "downregulatie" van OspA en een "upregulatie" van het OspC vindt plaats na de besmetting. Schutzer et al. kon bij patiënten met een EM een vroege antilichamen OspA respons aantonen, echter geen vrije antilichamen, maar wel immuuncomplexen van het OspA. In een experiment met muizen kon Schutzer zijn theorie bevestigen en toonde antilichamen tegen OspA in immuuncomplexen tijdens het begin van de infectie aan. Bovendien schijnt het OspA van B. garinii een belangrijke rol te spelen in de pathogenese van LB in Europa. Eveneens is het verwonderlijk dat het antilichaam p34 (OspB) (als het zo onbelangrijk is) juist gekozen werd voor de bereiding van een vaccin, wat later van de markt werd genomen vanwege het ontstaan van artritis in gevaccineerde patiënten.
Ten vierde gaat de CDC er van uit dat de immuunrespons in iedere Lyme-borreliose patiënt hetzelfde is.

Voor zover nu bekend zijn er drie humaan pathogene genospecies van Borrelia burgdorferi s.l. in Europa tw. B. burgdorferi s.s., B. garinii en B. afzelii en deze zijn nog verder onder te verdelen in verschillende serotypen gebaseerd op de verscheidenheid van de Osps. Zo zijn er acht verschillende OspA's en meer dan 20 verschillende OspC's. Zo is volgens Marconi et al. voor het B. garinii OspA serotype 4 stam een duidelijke correlatie met neuroborreliose in Europa. Hoewel dit serotype voornamelijk geïsoleerd is uit CSF van neuroborreliose patiënten, was het tot op heden niet mogelijk deze stam direct uit de teek te cultiveren. De B.g. OspA 4 stam schijnt een sterk potentiaal te hebben voor disseminatie en een groot tropisme (groeirespons) voor het centrale zenuwstelsel in vergelijk met andere OspA serotypen. Gezien de associatie tussen dit serotype B.g. OspA 4 en neuroborreliose en het binnendringen in het centrale zenuwstelsel is het mogelijk dat dit serotype een hogere pathogeniteit heeft dan de andere OspA serotypen. Deze heterogeniteit van de Osp serotypen zorgt voor de nodige complicaties bij het standaardiseren van de methode.

Volgens Hauser et al. kunnen de criteria van de CDC die opgesteld zijn voor surveillance doeleinden in de U.S. niet in Europa toegepast worden omdat daar alleen B. burgdorferi s.s voorkomt. De criteria moeten refereren aan de borrelia stam waarvoor zij ontwikkeld zijn. Criteria gebaseerd op tenminste twee reactieve banden van een voorgestelde combinatie zijn meer betrouwbaar dan een voorschrift dat slechts 1 band vereist. Echter een 2 banden eis kan leiden tot duidelijk verlies aan sensitiviteit.

In Europa is er geografisch een grote verscheidenheid voor wat betreft het voorkomen van de verschillende genospecies, met volgens Reed een significante antigenenvariatie binnen elk genospecies. Hetgeen tot onvoorspelbare reactiviteit kan leiden met de te onderzoeken patiëntensera.

In een studie van Robertson et al. dat werd uitgevoerd als onderdeel van EUCALB, heeft men geprobeerd om tot een standaardisatie van de Western Blot voor Europa te komen. Een standaardisatie van een immunoblot methode voor de diagnose van LB vereist een overeenstemming voor het gebruik van de stam, voor de preparatie van de antigenen en het protocol. Het is onwaarschijnlijk dat deze benadering bruikbaar is in Europa, omdat LB niet hetzelfde is in alle gebieden in Europa vanwege de stamverschillen. De conclusie is dat men bij de WB de stam moet gebruiken die prevalent is in het endemische gebied. Volgens Norman et al. werden met zo'n test waarbij een locale stam werd gebruikt een hoger aantal positieven gevonden dan met een test met de B31 stam. Door het gebruik van een locale B. afzelii stam kon Jovicic et al. eveneens de sensitiviteit van de test verhogen.

Uit de studie van Ornstein et al. blijkt b.v. dat in het zuiden van Zweden overwegend B. garinii en B. afzelii voorkomen, terwijl B. burgdorferi s.s. slechts tweemaal geïsoleerd werd bij LB. Zij vond dat de verscheidenheid van B. garinii OspA serotypen afhankelijk was van de geografische verspeiding. Een vergelijking van de B. garinii OspA serotypen van Zweden met die van Japan toonde een verschil van OspA op de twee continenten aan. Gezien de variaties in immunodominante proteïnen in de borrelia stammen wordt een locale stam aanbevolen. Deze dient samen met de informatie m.b.t. de seroreactiviteit in de populatie die getest moet worden, gebruikt te worden voor de ontwikkeling van diagnostische serologische testen. Het is dan ook denkbaar dat commerciële kits ontworpen worden met de specifieke stam voor een bepaalde geografisch gebied. De studie van Robertson et al. laat dan ook en grote verscheidenheid zien t.a.v. het gebruik van de B. burgdorferi stammen en de interpretatie van de gegevens van de WB test in de verschillende Europese laboratoria.

In een studie van Nohlmans et al. werden de verschillende genospecies onderzocht van B. burgdorferi s.l. die in Nederland voorkomen. Het werd duidelijk dat er een grote variabiliteit bestaat betreffende de antigenen bij de verschillende genospecies. Zo reageerde alle 10 B. burgdorferi s.s. species met de Mab (monoclonale antibodies) H9724(flagellum) , H5332(OspA), H3TS(OspA), H6831(OspB) en was de Mol.massa voor het OspA 31kD. Echter bij de 9 B. garinii species, was slechts alleen met het H9724 een reactie en met de andere Mab's niet, terwijl de Mol.massa voor het OspA in 8 species bij 33 kD en bij één bij 34 kD lag. 

Uit het bovenstaande wordt al meteen duidelijk welke beperkingen de commerciële WB heeft. Ideaal zou zijn om de hele cellysaten van alle drie de genospecies te gebruiken echter is de test dan niet meer af te lezen. Daarom wordt meestal één genospecies gebruikt of een mengsel van recombinant antigenen. Volgens Hauser et al. is er een duidelijk verschil te zien in WB uitslagen bij gebruik van verschillende stammen. Het is dan ook noodzakelijk om de significante proteïnen in de WB te identificeren met monoklonale antilichamen om vergelijk mogelijk te maken tussen laboratoria. Helaas zijn niet alle antilichamen als monoklonale AL verkrijgbaar. Het zou wenselijk zijn om bij de WB te kiezen voor één stam, dit is echter tot op heden niet mogelijk. De EUCALB stelt dan ook, dat commerciële ondernemingen zich moeten realiseren dat immunoblot interpretaties niet toepasbaar zijn in LB in verschillende geografische gebieden. Deze aanwijzing geldt natuurlijk eveneens voor iedereen die met WB te maken heeft inclusief laboranten en medici.

Net zoals bij de ELISA moet men bij de WB voor een aantal parameters kiezen. Men wil een zo hoog mogelijke specificiteit van tenminste 98% wat ten koste gaat van de sensitiviteit. Volgens de WAO/CDC richtlijn 1995/S141 moet de specificiteit van een conformatietest 98% zijn.

Goossens et al. stelde vast dat de specificiteit van de door hem onderzochte commerciële WB kits voor IgG lag bij 94 tot 100% maar dat de sensitiviteit slechts 46% was, dus 54% fout negatief. Het is duidelijk dat met een dergelijke sensitiviteit men niet kan spreken van een "conformatietest" en de EUCALB noemt de ELISA dan ook de "eerste test" en de WB een "toegevoegde" test die de diagnose ondersteunt i.p.v. bevestigt.

Schulte-Spechtel et al. toonde in een recente studie aan dat zowel de sensitiviteit als de specificiteit van de immunoblot significant verhoogd kon worden naar 86,1% voor beide door het gebruik van extra recombinanten, t.w. VlsE en DbpA van B.garinii. Dit in vergelijking met de hele cellysaten immunoblot waarvoor een sensitiviteit van 52,7% en een specificiteit van 63,8% werd vastgesteld. De studie werd met 36 neuroborreliose patiënten doorgevoerd en het is een bekend gegeven dat B. garinii hoofdzakelijk bij deze patiënten wordt aangetroffen.

Volgens Tylewska et al. is het verkrijgen van voldoende gevoeligheid voor de antilichamentest niet alleen afhankelijk van de locale omstandigheden, maar ook van de keuze van de B. burgdorferi genospecies die gebruikt worden voor de bereiding van de diagnostische antigenen voor zowel de ELISA als de blotstrips. Zij concludeert dat er geen correlatie is tussen de gevonden antilichamentiters in de ELISA en het aantal banden dat aanwezig is in de Western blot. In 30% van de patiënten werden antilichamencomplexen gevonden tegen B. burgdorferi en dat is in overeenstemming met andere onderzoekers die 46 tot 95% vonden. Lage of zelfs niet detecteerbare antilichamentiters in Lyme-borreliose kunnen veroorzaakt worden door circulerende immuuncomplexen, welke gevormd worden speciaal in aanwezigheid van een overmaat aan antigenen, die een teken zijn van een actieve ziekte. Bovendien, Lymepatiënten die levende spirocheten in lichaamsvloeistoffen hebben, laten lage of negatieve titers van antilichamen zien in het serum, aldus Tylewska.

Voor Europa zijn geen criteria voor de Western blot van kracht vanwege de grote verscheidenheid van de gebruikte testen en het probleem van de heterogeniteit van de borrelia genospecies in verschillende geografische gebieden. De EUCALB verwijst naar de aanbeveling MIQ12: Lyme Borreliosis, Quality Standards for the Microbiological Diagnosis of Infectious Diseases van de German Society for Hygiene and Microbiology.

De MIQ criteria voor een positieve western blot zijn de volgende:

• Hele cellysaat blot met PKo stam, B.afzelii.
  IgG positief als >=2 banden van de volgende aanwezig zijn: p83/100, p58, p43, p39, p30, OspC, p21, Osp17, p14
  IgM is positief als >=1 band van de volgende aanwezig is: p41 (duidelijk), p39, OspC, Osp17
• Recombinant antigeen blot IgG positief als >=2 banden van de volgende aanwezig zijn: p83/100, p58, p39, OspC, p41int*, Osp17. IgM: positief als >=1 band van de volgende aanwezig is; p39, OspC, p41int, Osp17 of OspC alleen en duidelijk. p41flagellin met MM 14kDa

De bovenstaande criteria voor de hele cellysaten methode gelden alleen bij gebruik van de PKo B. afzelii stam, die het OspC en p17 immunodominant uitdrukken, daar waar andere stammen deze in vitro niet laten zien. Volgens Wilske et al. kunnen de twee-band criteria hier gebruikt worden zonder al te veel verlies van sensitiviteit in tegenstelling tot het gebruik van de B. burgdorferi s.s. stammen en de B. garinii PBi stam.

Volgens de criteria van de MIQ12 worden de banden p41, p31(OspA) en p34 (OspB) ook hier niet meegeteld wat volgens Hilton et al. tot een onderdiagnose leidt. Het p41 kan kruisreacties geven, maar het p31 en p34 zijn specifieke antilichamen die vooral in late Lyme voorkomen. Sommige LLMD's (Lyme literate Medical Doctors) beoordelen een Western blot positief als er slechts één specifieke band aanwezig is.

Nemen we bijvoorbeeld de volgende hele cellysaten WB-uitslag van een LB patiënt met IgG; p41, p34, p30, p20 dan is deze volgens de MIQ negatief, hoewel een lymespecialist deze uitslag samen met een hoge PPV waarschijnlijk als positief zal beschouwen. Na 3 maanden werd het serum van deze LB patiënt nogmaals onderzocht met het volgende resultaat, IgG; p83, p41, p39, p34, p20. Door de twee andere banden die nu zichtbaar waren werd het resultaat positief. Ook het gegeven van een antigenenvariatie wijst op een actieve infectie. Hieruit blijkt dat de nodige voorzichtigheid is geboden bij toepassing van deze criteria die nogal willekeurig gekozen zijn en geen rekening houden met specifieke banden voor de verschillende stadia. In bovengenoemd geval werd de patiënt drie maanden medicatie onthouden. Zo komt volgens MIQ in late Lyme meestal alleen het IgG voor, de aanwezigheid van alleen IgM in late Lyme correleert niet met de klinische activiteit van de infectie. Zo ook is OspA een marker voor chronische arthritis in Lyme. Andere wetenschappers beweren dat een IgMrespons in chronische LB een teken is van recurrens.

Een lijst met alle relevante antilichamen is te vinden op deze en de volgende link.

Volgens de MIQ12 moet een immunoblot, als deze gebruikt wordt als bevestigingstest, voldoen aan de hoogste kwaliteitseisen met betrekking tot productie, implementatie en interpretatie. In de praktijk zijn de routinecondities vaak niet in overeenstemming met de gestelde eisen. De belangrijkste reden van deze tekortkoming is dat LB geen seksuele overdraagbare ziekte is en daarom geen officiële toelating nodig is voor de commerciële kits. Dit betekent dat er nauwelijks collaboratieve studies bestaan die de sensitiviteit, de specificiteit en de reproduceerbaarheid van de testen bepaald hebben, om vast te stellen of ze voldoen aan de gestelde criteria bij gebruikt in de markt. Medici dienen daarom behoedzaam de geleverde resultaten van het laboratorium te controleren of ze plausibel zijn in dit opzicht. Het is aan te bevelen, dat twijfelachtige resultaten geverifieerd worden door een gespecialiseerd laboratorium. Altijd dienen bij een Western blot alle gevonden banden te worden opgegeven in het medisch rapport. Gezien de tekortkomingen van zowel de ELISA en de Western Blot is het aan te bevelen als de twee-test doorgevoerd wordt om beide testen tegelijkertijd te laten doorvoeren dit verhoogt de sensitiviteit. Donta vond 52% van de patiënten die een positieve WB hadden seronegatief met de ELISA. Aguero-Rosenfeld et al. liet zien dat 30% van de LB patiënten geen immuunrespons hadden. In een "position paper" stelt de ILADS dat 40% van de LB patiënten serologisch worden gemist. Zijn de test uitslagen van de testen negatief en bestaat er toch een sterke klinische aanwijzing voor de ziekte, dan is een herhaling van de test na 6 weken tot 3 maanden te overwegen, daar het hier geen statisch systeem betreft.

Er zijn vele studies die de seronegativiteit bij een LB hebben aangetoond (zie pathogenese en compilatie). Ook zijn er talloze studies die de oorzaken beschrijven m.b.t. fout-negatieve immunologische testen (compilatie).

Details

Last Updated: 18 August 2017

Op zoek naar meer sensitieve methoden voor de bepaling van antilichamen tegen B. burgdorferi heeft men de recombinanten test ontwikkeld. Recombinanten zijn specifieke antigenen die door genenmanipulatie gecultiveerd worden in andere bacteriën bijivoorbeeld E. coli. De E. coli bacterie is dus een soort draagmoeder in dit geval. Door op deze manier antigenen te maken kan men een zeer constante kwaliteit garanderen en in het uitgangsmengsel van zowel de ELISA als de WB die antigenen weglaten die mogelijk voor kruisreacties zorgen. Tot op heden zijn niet alle B. burgdorferi antigenen op deze manier als recombinant te maken.

Om de testen specifieker te maken heeft men gezocht naar die antigenen die uitsluitend bij Borrelia burgdorferi voorkomen en die immunodominant zijn. Verschillende wetenschappers en producenten komen met verschillende recombinanten. Er is echter geen consensus wat nu de meest specifieke en meest sensitieve proteïnen zijn en hoe deze het best gebruikt kunnen worden in combinaties om een zo goed mogelijke onderscheidende test te verkrijgen. Zo gebruikte Hunfeld et al. een combinatie van recombinant p100, OspC, p18 van B. afzelii en p41 van B. garinii en B. afzelii stam PKo. In totaal werden 226 serummonsters van Lymepatiënten in de verschillende stadia onderzocht. De specificiteit van deze RE recombinant ELISA bepaald in 1107 gezonde bloeddonoren en 275 serummonsters van patiënten met andere ziekten, was 94% voor IgG en 91% voor IgM. De sensitiviteit was 67-95% voor de verschillende Lymestadia. In een vervolgonderzoek met 394 routine monsters werd met de RE een sensitiviteit behaald van 81,1% voor IgG en 86,5% voor IgM, de specificiteit was respectievelijk 98,5% en 93%. De hele cellysaten ELISA behaalde 97% voor IgG en 92,4% voor IgM.

Wilske et al. deed verschillende onderzoeken met recombinanten antigenen in immunoblots en gebruikte p100/83, p39, OspC en p41 (flagellin int.) en later gebruikte zij de toevoeging van Osp17 en p58 en kwam tot vergelijkbare gegevens als met de hele cellysaten blot. Het beste resultaat werd bereikt voor IgG met een combinatie van; p100/83, p58, p39, p30, p21 van alle drie de stammen, en OspC en p17 van PBi, vervolgens p56 van PKa2, en p43, p17, p14 van PKo. Met minstens twee banden positief voor WB gaf dit een sensitiviteit van 61,4% en een specificiteit van 97,2%.

Het voordeel is dat een recombinanten blot eenvoudiger af te lezen is, daar waar de hele cellysaten immunoblots moeilijk zijn. De recombinanten blot is in het bijzonder geschikt wanneer grote aantallen van sera onderzocht dienen te worden.

De meeste recente ontwikkeling is een combinatie met het recombinant VlsE (variable surface antigen Vmp-like sequence) en de zgn. truncated recombinant-antigenen waarbij de delen die voor kruisreacties zorgen zijn weggelaten b.v. intern flagellin p41. Lawrenz et al. vergeleek VlsE ELISA met een normale B. burgdorferi ELISA bij EM patiënten en behaalde een sensitiviteit van 63% voor de VlsE en voor de normale ELISA 61% en noteerde voor late LB een sensitiviteit van 92% voor VlsE versus 98% voor de normale ELISA.

Een nieuwe ontwikkeling is recent door Wilske en medewerkers voorgesteld namelijk een combinatie van de eerder gebruikte recombinanten met de toevoeging van VlsE en het decorin bindend proteïne A, DbpA van B. garinii. De sensitiviteit volgens Schulte-Spechtel et al. kon verhoogd worden naar 86,1% vergeleken met de normale recombinanten blot van 52,7%. De specificiteit was 86,1% versus 63,8%. Uit deze studie blijkt dat de normale recombinanten Western blot dus een sensitiviteit heeft van slechts 52,7%, hetgeen betekent dat zo'n test niet het predikaat "bevestigingstest" verdient.

Het gepatenteerde VlsE oppervlakte proteïne van 35-kDa  wordt door verschillende commerciële firma's (Euroimmun, Virotech, Mikrogen) gebruikt in combinatie met, hetzij hele cellystaten dan wel met andere recombinanten. Zij claimen zowel een hoge sensitiviteit als specificiteit. De beschikbare gegevens zijn tot op heden van "in-house" studies en van individuele laboratoria, resultaten van ringtesten met verschillende laboratoria in verschillende landen (endemische gebieden) zijn nog niet beschikbaar.

Een recente Elisa variatie is de C6 Elisa, een peptide enzyme-immunosorbent assay gebaseerd op een 26-mer synthetische peptide(C6) met de IR6 sequentie. Liang et al. toont met deze C6 Elisa in de drie stadia van Lyme, EM, gedissemineerde en late Lyme een sensitiviteit voor deze Elisa van 74%, 85 tot 90% en 100% respectievelijk aan en een specificiteit van 100%.  Mogilyansky et al. vond zelfs een sensitiviteit van 100% voor de C6 Elisa, maar een specificiteit van 73%.

Uit een onderzoek bij 30 patiënten met een bevestigde Lyme-borreliose en EM van Marangoni et al. blijkt echter, dat de onderzochte ELISA kit met VlsE een sensitiviteit had van 56,6% en dat de ELISA kit met C6 een sensitiviteit had van slechts 33,3%. Twee Western blot testkits gaven een sensitiviteit van 68,3% en 26,6%.

In een recente vervolgstudie van Marangoni et al. (JCM April 2005) komt men tot de volgende resultaten ;

Sensitiviteit voor de volgende ELISA's was:

Enzygnost Borreliosis IgM	70,5%
Quick Elisa C6 Borrelia	62,1%
RecomWell Borrelia IgM	55,7%
RecomWell Borrelia IgG	57,9%
Enzygnost Borreliosis IgG	36,8%

In een studie (2006) van Smismans et al. (AMC Maastricht) worden 5 commerciële testkits voor de bepaling van Borrelia antilichamen IgM en IgG met elkaar vergeleken. De testkit van Dako scoorde voor de sensitiviteit van IgM 64% (specificiteit 78%) en voor IgG 53% (specificiteit 100%). De testkit van Serion gaf voor de sensitiviteit van IgM 89% (52%) en voor de IgG 88% (92%). De testkit van Immunetics, die geen onderscheid maakt tussen IgM en IgG omdat deze gebaseerd is op het C6, gaf een sensitiviteit van 91% (specificiteit 92%).

Volgens deze studie is de Dako testkit de meest gebruikte kit in Nederland en uitgerekend deze komt er als slechtste uit in deze vergelijking. Een gevoeligheid van 53% en 64% is eigenlijk onacceptabel te noemen en het is belangrijk dat artsen van deze gegevens op de hoogte zijn.

Deze gegevens laten wederom zien dat de commerciële kits van de nieuwe generatie onvoldoende presteren. Het mag duidelijk zijn dat Lyme borreliose niet kan worden uitgesloten op basis van een negatieve antilichamentest.

Details

Last Updated: 18 August 2017

Het mag duidelijk zijn dat er nog heel wat bezwaren kleven aan de beschikbare immunologische testen zoals de ELISA en de Western blot. Additioneel komen hier nog bij, de patiënten variabelen zoals seronegatieviteit en het kwaliteitsmanagement van het laboratorium. De opvatting dat er veel fout positieven voorkomen bij deze immunologische testen is onjuist, echter de sensitiviteit is beduidend onder de maat waardoor fout-negatieve resultaten kunnen voorkomen in ongeveer 40% van de gevallen. Wat voor het serumonderzoek geldt, dat geldt ook voor liquor CSF onderzoek, omdat voor beide dezelfde testen worden gebruikt.

De moeilijkheden bij de antilichamenbepaling baseren zich op de verscheidenheid van de oppervlakteantigenen van de Borrelia, hun variabiliteit binnen de drie belangrijkste stammen en hun stamvarianten, alsmede de  verschillen in het immuunantwoord van de patiënt.

Er zijn veel oorzaken die een fout-negatief resultaat kunnen veroorzaken zoals:

1. Een recente infectie, nog geen immuunrespons;
2. Antilichamen liggen als immuuncomplexen voor;
3. Spirocheten zijn ingekapseld, geen antigenenexpressie zichtbaar;
4. Spirocheten zijn diep in het weefsel en niet zichtbaar voor het immuunsysteem;
5. Alleen CWD vormen zijn aanwezig;
6. De passende antigenen zijn niet in het testmengsel;
7. Antigenenvariabiliteit;
8. Recente antibioticakuur;
9. Recente anti-inflammatoire behandeling;
10. Andere oorzaken voor immuunsuppressie;
11. Laboratorium met onvoldoende vaardigheid voor Lyme-borreliose testen;
12. Laboratoriumtest met verkeerde stam niet overeenkomend met het endemisch gebied;
13. Patiënt heeft andere stam dan test, infectie opgelopen in ander gebied;
14. Cut-off te hoog gezet;
15. Gebruik van slechte sjablonen, niet alle relevante banden aanwezig;
16. Verdunning te hoog gezet;
17. Testen zijn niet sensitief en specifiek genoeg;
18. Gebruik van criteria voor beoordeling;

Een positieve ELISA en/of een Western blot ondersteunen de vermoedelijke diagnose van Lyme-borreliose.
Een negatief ELISA en/of Western blot resultaat sluit de ziekte niet uit.
Uit de resultaten van immunologische testen zoals ELISA en Western blot kan men niet concluderen of een patiënt Lyme-borreliose heeft, daarvoor is een klinische diagnose noodzakelijk. (Quote: ILADS)

In de recent gepubliceede " Guidelines for the diagnosis of tick-borne bacterial diseases in Europe" door de ESCID study group and European Network for Surveillance of Tick-borne diseases wordt over de serologie als "diagnostic tool" bij LB het volgende gezegd. "Vele onvoldoende geëvalueerde commerciële testen voor het aantonen van antilichamen van B. burgdorferi zijn op het moment beschikbaar, met het gebruik van verschillend serologische testmethoden en antigenen. Deze kits hebben heterogene diagnostische eigenschappen die vaak onbekend zijn aan zowel de gebruiker (het laboratorium) als de opdrachtgevende arts". In de "guidelines" worden geen criteria gegeven voor de beoordeling van de Western blot, omdat er geen standaardisatie van de testmethode is".

In de CBO richtlijn Lyme-borreliose wordt over de problematiek m.b.t. de serologische testen nauwelijks gesproken. Er wordt in dit verband opgemerkt dat de specificiteit van de commerciële testen grote verschillen aantoont. Deze waren volgens Goossens et al. voor IgM 82-97% en voor IgG 84-100%, maar dat de sensitiviteit varieert van 35-81% in de ELISA en dat de Western blot slechts een sensitiviteit van 46% en 50% heeft, daarover wordt in de richtlijn met geen woord gerept, hoewel het fout-percentage voor de sensitiviteit meer dan tweemaal zo hoog is als voor de specificiteit. Helaas heeft de commissie verzuimd te wijzen op de aanzienlijke mogelijkheid van een fout-negatief resultaat bij de ELISA en Western blot. Natuurlijk is het belangrijk om op de specificiteit van een test te wijzen, uiteindelijk wil men een gezonde persoon geen verkeerde diagnose geven, maar is het niet veel belangrijker dat een zieke patiënt, die misschien al jarenlang klachten heeft, dat die de juiste diagnose krijgt?

De juistheid van de CBO aanbeveling (blz 15), "een negatieve blot sluit de diagnose Lyme borreliose uit", moet dan ook sterk in twijfel getrokken worden.

"Zelfs al zijn alle deskundigen het met elkaar eens, dan hoeven ze nog geen gelijk te hebben".
Quote: Bertrand Russell (Nobelprijs 1950)

Details

Last Updated: 18 August 2017

Klusman AWB
De complexiteit van Lyme-borreliose, Commentaar op de CBO-richtlijn Lyme borreliose

An Understanding of Laboratory Testing for LymeDisease
Journal of Spirochetal and Tick-borne Diseases—Volume 5, Spring/Summer 1998 

Reed* KD
Laboratory Testing for Lyme Disease: Possibilities and Practicalities 

Grier T
The complexity of Lyme disease

ELISA and Western Blot: Lies that can kill you? 

Brenner C
Explanation of the Lyme Disease Western Blot

Drulle J M.D.
Lyme Disease: The Pitfalls of Laboratory Testing 

Grier T
Laboratory tests 

Gruber J Links aan te bevelen!
Lyme and Immune Complexes

Lange R
Evidence of a Lyme borreliosis infection from the viewpoint of laboratory medicine

Brown SL
Role of serology in the diagnosis of Lyme disease

Hofmann H
Lyme borreliosis - problems of serological diagnosis 

Roessler D, Haueser U, Wislke B
Heterogeneity of BmpA (P39) among European Isolates of Borrelia burgdorferi Sensu Lato and Influence of Interspecies Variability on Serodiagnosis

Kaiser R
False-negative serology in patients with neuroborreliosis and the value of employing of different borrelial strains in serological assays

Dressler F, Ackermann R, Steere AC
Antibody responses to the three genomic groups of Borrelia burgdorferi in European Lyme borreliosis

POSITION PAPER, Annals of Internal Medicine
Guidelines for Laboratory Evaluation in the Diagnosis of Lyme Disease 

Kaplan M
Interpreting the IgG & IgM Western Blot For Lyme Disease

Hunfeld K-P et al.
Quality of Lyme disease serology, Lessons from the German Proficiency Testing Program 1999–2001
A preliminary report* 

Coleman JL, Rogers RC, Rosa PA and Benach JL
Variations in the ospB gene of Borrelia burgdorferi result in differences in monoclonal antibody reactivity and in production of escape variants.