Details

Last Updated: 19 August 2017

De vector in de ziekte van Lyme is in hoofdzaak de teek, hoewel steekvliegen en muskieten ook zijn gedocumenteerd. De overdracht van de Borrelia is eveneens bekend van moeder op kind en in traanvocht en moedermelk werden Borrelia aangetoond. Complicaties tijdens de zwangerschap van Lymepatiënten, vroeg geboorte en abortus zijn beschreven. Er is nagenoeg geen literatuur die seksuele overdracht beschrijft of liever gezegd volgens Harvey, geen literatuur die het tegendeel beschrijft.
Volgens een studie van Nohlmans in 1991 is 9% van de bloedconserven in Nederland besmet. De epidemiologische relevantie van deze bevindingen zijn echter tot op heden niet onderzocht. Nadelman toonde aan dat na zes weken gekoelde opslag van bloedconserven de Borrelia bacterie nog aanwezig was en dat een aan transfusie gerelateerde Lymeziekte theoretisch mogelijk is. Verschillende andere studies komen tot dezelfde conclusie. Daar deze spirocheet echter grote verwantschap vertoont met Treponema pallidum de veroorzaker van syfilis, wordt seksuele overdracht niet uitgesloten geacht. Intrautarien transmissie bij honden werd door Gustafson aangetoond. Transovariële transmissie is de infectiecyclus bij teken.

Relapsing fever veroorzaakt door Borrelia recurrentis b.v wordt overgebracht door het lichaamsvocht van de luis wat op de huid wordt overgedragen en waardoor de bacterie vervolgens in de huid kan dringen. In een experiment met katten kon Burgess de katten oraal infecteren en via het traanvocht. Eveneens kon een orale infectie bij muizen door hem worden aangetoond en contact transmissie bij honden en muizen. Als orale infectie mogelijk is dan komt voedsel als vector eveneens in aanmerking. Lischer vond B. burgdorferi in koemelk.

De teken behoren tot de geleedpotige spinachtige (Arthropods) die men onderverdeelt in de zachte Argasidae en de harde Ixodidae teken. Er zijn wereldwijd ongeveer 800 verschillende soorten teken bekend. De Ixodus ricinus, de schapenteek, is de vector voor de Borrelia bacterie in de ziekte van Lyme in Europa. In Amerika is dat de Ixodus scapularis, de hertenteek . De teken doorlopen 4 verschillende stadia, ei, larve, nimf en volwassen teek, wat zich in 2 tot 3 jaar voltrekt. Alle stadia kunnen geïnfecteerd zijn door transovariale transmissie.
Er zijn 3 bloedmaaltijden (gastheren) nodig in deze cyclus. De larven voeden zich hoofdzakelijk op de veldmuis en de woelmuis. Deze knaagdieren gelden als reservoir voor de Borrelia bacterie en hier vindt door het bloedzuigen de infectie van de teek plaats. Volwassen teken ziet men op reptielen, vogels, schapen, runderen, herten, huisdieren en de mens. Hun natuurlijk habitat is hout en bosrijke omgeving, grasland en weiden, onkruid, bladafval enz. Ze bewegen zich tegen de zwaartekracht in omhoog aan halmen en stengels en hechten zich zo in het voorbij gaan door “questing” (vastpakken met één set poten) aan de gastheer, die zij opmerken door de uitstoot van CO2. Door het temperatuurverschil weten ze dat ze op een gastheer zijn geland.

De nimfen zijn zo groot als een kleine letter “o”en de volwassen teek als een hoofdletter “O”, waarvan alleen het wijfje 3 tot 4 keer zo groot kan worden door zich met bloed vol te zuigen.



Kurtenbach vond dat de teken op de muizen voor 97,9% bestonden uit laven, voor 2% uit nimfen en slechts voor 0,1% uit wijfjes. Voor de overdracht van de Borrelia bacterie zijn de nimfen en de volwassen wijfjes van belang. Alleen in het volwassen stadium is er verschil tussen mannetjes en vrouwtjes, de laatste nemen alleen een bloedmaaltijd voordat ze hun eitjes leggen en daarom spelen de mannetjes voor de infectie geen rol. De actieve periode en het gevaar voor de mens ligt tussen maart en oktober.

Volgens Kurtenbach komen er in Europa 6 verschillende genospecies voor van Borrelia burgdorferi sensu lato, t.w. B. burgdorferi s.s., B. garinii, B. afzelii, B. valaisiana, B. lustianiae en B. bissettii. De humaan pathogene relevantie is van de laatste drie genospecies nog niet geheel duidelijk. Zijn onderzoek geeft aan dat gemiddeld in Europa 31% van de teken besmet zijn met Borrelia. Er is dus een kans van 1:3 dat men de ziekte van Lyme oploopt na een tekenbeet.
Dit komt ongeveer overeen met het onderzoek van Burgt et al. dat bij 649 personen met een tekenbeet zich in 123 gevallen een EM ontwikkelde.  Daar zich echter bij 50% geen EM ontwikkelt kan men stellen dat zich bij ongeveer 250 patiënten een infectie ontwikkelde na de tekenbeet, wat overeenkomt met 1:3. Van de geïnfecteerde teken was 39,3% geïnfecteerd met B. afzelii, 21,2 % met B. garinii, 12,8% met B. valaisiana, 5,8% met B. lustianiae en 1,5% met B. burgdorferi s.s. In 24% van de teken was een mixinfectie van B. garinii en B. valaisiana aanwezig.

De gegevens variëren nog al van land tot land. Zo vond Jouda in Zwitserland dat 22-47% van de volwassen teken geïnfecteerd was en Missonne vond 23% aan geïnfecteerde teken in België. B. garinii is met 53% de meest voorkomende Borrelia in de geïnfecteerde teken in België met vervolgens, 38% voor B. burgdorferi s.s. en B. afzelii met 9%.
Wat wel duidelijk is dat er de laatste jaren een toename te zien is van het aantal geïnfecteerde teken. Zo laat een recent onderzoek van Kampen de volgende waarden zien voor een onderzoek in het Siebengebirge:  gemiddeld 14% van de teken was geïnfecteerd, hiervan was 43,1% B. valaisiana, 32,3% B. garinii, 12,3% B. afzelii en 1,5% B. burgdorferi s.s.

Ook in Nederland is een toename van geïnfecteerde teken te zien. Een recent uitgevoerde studie van het RIVM laat zien dat de met teken besmette muizen voor 98% in het larvale stadia zijn en dat circa 40% van de muizen drager zijn van de Borrelia bacterie. Uit het onderzoek kan geconcludeerd worden dat een hoge muizenstand zorgt voor een hoge infectiegraad. In Nederland zijn gebieden met een hogere infectiegraad zoals de Veluwe, de duinen, Drente en Friesland, hoewel heel Nederland endemisch is. Een overzicht is hier te zien.
Het blijkt dus dat er geografisch grote verschillen voorkomen. In de VS komt alleen de B. burgdorferi s.s. voor en in Engeland komt de B. afzelii niet voor.

De teek kan naast de Lyme-ziekte nog vele andere infecties overbrengen. Het is niet duidelijk waarom b.v. Ehrlichiosis in Nederland zo weinig voorkomt terwijl de tekenpopulatie in Nederland met 5-20% geïnfecteerd is met Anaplasma phagocytophila. De teken in Nederland zijn voor 10-30% geïnfecteerd met B. burgdorferi s.l. en 60% hiervan is B. afzelii
Vogels worden vooral gezien als reservoir voor B. garinii.

Details

Last Updated: 19 August 2017

Exacte recente epidemiologische gegevens over het risico van een besmetting in Nederland zijn niet bekend. Er is volgens onderzoek een sterke toename van het aantal geïnfecteerde teken en een toename van het tekenbestand.
De cijfers van de CDC laten een sterke toename van het aantal Lymepatiënten zien in de VS en deze ziekte is de snelst groeiende zoönose van het noordelijke halfrond. In 2002 waren er 23 763 gemelde gevallen in de VS maar vanwege de rigide criteria die dienen voor epidemiologisch onderzoek schat men dat het werkelijk aantal patiënten 10 tot zelfs 20 keer hoger is. Om enig perspectief te krijgen wat 23 763 Lymepatiënten in 2002 betekent, volgen hier enkele CDC cijfers m.b.t. andere meldingsplichtige ziekten in dat zelfde jaar, AIDS 42.745, Syfilis (alle stadia) 32.871, tuberculosis 15.871. Als men dan bedenkt dat het werkelijke aantal aan Lymepatiënten vermoedelijk rond de 300.000 ligt is dit erg verontrustend.

Een onderzoek van het RIVM laat zien, dat in 10 jaar tijd een verdubbeling van het aantal huisartsen consulten in Nederland heeft plaats gevonden. In 1994 bezochten 6.000 mensen met een EM en naar schatting 30.000 mensen met een tekenbeet een huisarts. In 2001 waren dat 12 000 personen met een EM en 61.000 tekenbeten gevallen. Een schatting doet echter vermoeden dat het werkelijke aantal tekenbeten 10 tot 15 maal hoger ligt.
Als men van deze cijfers uitgaat dan betekent dit dat er per jaar 180 000 mensen een EM krijgen als gevolg van een Borrelia infectie. Het is echter bekend dat ca. 50% van de mensen een infectie oplopen zonder een EM te krijgen, dit betekent dat er nog eens 180.000 mensen geïnfecteerd zijn zonder EM. Volgens het RIVM geneest 80-90% van de mensen spontaan, echter een recent onderzoek wat deze gegevens onderbouwt is niet voorhanden, daarom is enige mate van terughoudendheid geboden bij de interpretatie van deze gegevens over spontane genezing. Waarschijnlijk zijn er meerdere tienduizenden patiënten per jaar die in het gedissemineerde stadium overgaan. Als men de lijn 1994, 2001, 2005 voortzet dan zullen er dit jaar al 18 000 patiënten een EM krijgen en rond de 100.000 een arts bezoeken met een tekenbeet.
Een studie van Vukadonov geeft aan dat één derde van de patiënten asymptomatisch blijft in de 1ste fase en dat 57,4% van de patiënten in de late fase kwamen, vanwege een onjuiste behandeling. Wat verder opviel is dat 57,7% van de patiënten geïnfecteerd waren door het onjuist verwijderen van de teek.

In een studie van Wilske blijkt dat het hoogste gehalte aan geïnfecteerd teken werd gevonden in de Isar regio ten noorden van München met 33,8% en dat 11% van de onderzochte personen een verhoogde Borrelia specifieke IgG en/of IgM antilichamen titer hadden. De incubatietijd voor 80% van de patiënten met een EM was 5 tot 29 dagen, voor neurologische verschijnselen 20 tot 59 dagen en voor Lyme arthritis 2 tot 8 maanden.
Het RIVM komt tot een incidentiecijfer van 381 tekenbeten gevallen per 100.000 inwoners. Een studie in 2001 van Schaarschmidt laat een seroprevelentie zien in Zuidwest Duitsland van 19%. In een recente studie onder mensen die voor hun beroep veel in risicogebieden werkten in Beieren was de seroprevelentie 14%. Vroegere studies met boswachters in Nederland laten een seroprevelentie zien van 28% en hiervan had 6% symptomen van de Lyme-ziekte. Een onderzoek onder jachthonden bezitters gaf aan dat 15% antistoffen tegen Borrelia had t.o.v. 9% van de controle groep.

In een studie van Mik et al. in 1997, The geographical distribution of tick bites and erythema migrans in general practice in The Netherlands, komt men tot een incidentiecijfer voor een EM van 4,3/10.000 inwoner met de conclusie: de Lyme-ziekte schijnt een belangrijk probleem te zijn in Nederland. Deze conclusie krijgt nog meer gewicht als men bedenkt dat sindsdien een verdubbeling van het aantal gevallen is opgetreden.
Een groot aantal patiënten dat geïnfecteerd raakt moet vaak een lange diagnostische en therapeutisch weg gaan. Vooral de patiënten die geen EM ontwikkelen en asymptomatisch zijn, zullen een mogelijke misdiagnose krijgen. Het grote aantal patiënten t.g.v. een Borrelia infectie rechtvaardigt een meldingsplicht voor de ziekte. Dit, om de juiste omvang hiervan te kwantificeren en adequate maatregelen te nemen voor de toekomst in het belang van de volksgezondheid.

Details

Last Updated: 19 August 2017

Het geslacht Borrelia behoort tot de familie Treponematacae de spirocheten. Eveneens tot deze familie behoort de spirocheet Treponema pallidum de veroorzaker van syfilis en de Leptospira de veroorzaker van o.a. de ziekte van Weil.
Verschillende Borrelia stammen zijn bekend om hun ziektemakend vermogen bij mens en dier, zoals b.v. B. recurrentis en B. duttonii die relapsing fever(febris recurrens, recidiverende koorts) veroorzaken en overgebracht worden door de luis en de teek.

B. burgdorferi is micro-aërofiel en spiraalvormig. In het algemeen is de lengte 20-30 μm en een breedte van 0,2-0,5 μm. Naast een typisch bacterieel plasma membraam heeft het een lipide membraan aan de buitenkant genaamd "outer membrane sheath". De ruimte tussen de protoplamatische celcylinder en het "outer membrane sheath" wordt periplasma genoemd en bevat de flagellen, die voor de grote beweeglijkheid zorgen.
De B. burgdorferi s.l. heeft de meest gecompliceerde genomische structuur van de prokaryoten. Het bevat een lineair chromosoom met een lengte van 910 725 bp en met een gemiddeld guanine+cystosine (G+C) gehalte van 28,6%. Het heeft op zijn minst 21 extra chromosomale DNA elementen of plasmiden. Naast het lineaire chromosoom heeft B. burgdorferi 12 lineaire plasmiden en 9 circulaire. B. burgdorferi heeft het grootste aantal plasmiden van alle bacteriën. De genen verbonden met de pathogeniteit zijn inclusief de “outer surface proteine (Osp) vooral op de plasmiden gesitueerd. Deze Osp’s (Osp A, OspB, OspC, Osp D, OspE en OspF) spelen een belangrijke rol in de vorming van antilichamen door het immuunsysteem.

B. burgdorferi is in staat om zijn Osp’s te veranderen (antigenenvariatie), om op deze manier het immuunsysteem te omzeilen en zo de infectie te laten voort bestaan. Dit schijnt niet alleen een rol te spelen in het recidive karakter en de persistentie van de ziekte, maar eveneens geeft dit problemen bij de serologie.
Negentig procent van de B. burgdorferi plasmiden ORF’s (open reading frames) zijn niet gerelateerd aan enige bekende bacteriële sequentie. B. burgdorferi bevat tenminste 132 genen voor de codering van lipoproteinen, terwijl T. pallidum er slechts 22 heeft.

Borrelia burgdorferi sensu lato is een heterogene groep van spirocheten die op zijn minst 3 humaan pathogene genospecies bevat, B. burgdorferi sensu stricti, B. garinii en B. afzelii. Verder zijn nog bekend B. valaisiana, B. lustianiae, B. bissetti, B. japonica , B. andersonii waarvan de klinische relevantie nog niet geheel duidelijk is, hoewel B. bisetti aangetoond is in lymfocytoma cutis. In een recente studie komt Wilske tot de conclusie dat B. valaisiana mogelijk ook humaan pathogeen is evenals de nieuw ontdekte A14S stam, vanwege de isolatie uit huidbiopten. Balmelli vond een relatie tussen de genospeies en de klinische verschijnselen. In arthritis vond hij B. burgdorferi s.s, in ACA B. afzelii en bij neuroborreliose B. garinii en B. burgdorferi s.s.
De spirocheten zijn moeilijk te cultiveren, tot op heden is het niet gelukt om Treponema pallidum in vitro te kweken en een kweek van Borrelia is uiterst moeilijk vanwege de lange generatie tijd van 12 tot 24 uur (bij normale bacterien 20 min.) en de nutrientvoorwaarden aan het medium. Deze lange generatietijd speelt mede een rol in de blootstellingtijd aan het antibiotica in de behandeling, daar de werking van het antibiotica plaats vindt tijdens de celdeling.

In een recente studie van Singh en Girschick worden de moleculaire overlevingstechnieken van de B. burgdorferi uitvoerig beschreven en wordt het duidelijk dat deze spirocheet een sterk vermogen bezit van acclimatiseren. Het ontwikkelt verschillende moleculaire strategieën om te kunnen overleven in een veranderend milieu. De Lyme spirocheet daagt het immuunsysteem van de gastheer uit voor een brede verandering van moleculaire mechanismen wat o.a. inhoudt, een complexe regulatie van verschillende genen expressie. Een goed inzicht in deze complexiteit is dan ook van belang voor de behandeling van patiënten met de persisterende Lyme-ziekte.

Details

Last Updated: 19 August 2017

De hoofdoorzaak van een Borrelia infectie is de beet van een teek. De teek boort zich in de huid en tijdens dit proces worden een anticoagulans en anaestheticum in de huid gebracht die een beet zo onopgemerkt doen verlopen. Tevens vindt secretie plaats van stoffen die een immuunreactie en de fagocyten functie onderdrukken en een cement om de teek stevig aan de huid te hechten. De teek zuigt zich vervolgens vol met bloed, wat bij nimfen 3 to 4 dagen kan duren en bij volwassen teken tot 7 dagen.
De algemene opvatting dat een teek minstens 24 uur aan de gast moet zijn gehecht voordat een infectie plaats vindt, dient met grote voorzichtigheid te worden geïnterpreteerd. Kortere tijden sluiten een infectie zeker niet uit. De Borrelia bacterie is aanwezig in de maag van de teek en komt tijdens het bloedzuigen zo in de wond terecht, echter is de bacterie ook aangetroffen in de speekselklieren. Het is namelijk bekend, dat de teek met zijn hypostama direct een huidcapillair aanboort om bloed te zuigen en zodoende met zijn speeksel de bacterie direct in de bloedbaan injecteert. Zodoende is borreliose een bloedinfectie direct vanaf het beginnen en kan daarom snel dissemineren. Luft et al. toonde aan, dat er bij een acute disseminerende infectie reeds  Borrelia DNA in het CSF aantoonbaar is.

Vaak treedt de beet op plaatsen op die voor de gastheer niet direct zichtbaar zijn, zoals op de rug. De lichte irritatie van de beet kan krabben tot gevolg hebben waarbij de teken beschadigd raken en waardoor de bacteriën in de wond worden gebracht. Dit is ook mogelijk wanneer de teek op onvakkundige wijze verwijderd wordt waarbij door knijpen in het lichaam de maaginhoud in de wond wordt gebracht. Eveneens kunnen geïnfecteerde fecaliën door krabben in huidbeschadigingen gebracht worden. Het is dan ook van uiterst belang dat de teek op de juiste wijze verwijderd wordt.
Het verdoven van de teek met alcohol of andere chemicaliën is niet toegestaan. Men dient de teek te verwijderen door deze met een speciaal pincet bij de kop te pakken en door licht draaien deze uit de huid te trekken. Hierbij dient er op gelet te worden dat niet in het lichaam geknepen wordt. Na verwijderen dient de wond gedesinfecteerd te worden.

Details

Last Updated: 19 August 2017

De ziekte van Lyme verloop net als syfilis in verschillende stadia. In de regel zijn er 3 stadia te herkennen hoewel er stadia overlap is en ook een stadium oversprongen kan worden. Door gebrek aan kennis vind vaak een misdiagnose plaats m.b.t. het juiste stadium, hetgeen tot onjuiste behandeling kan voeren daar men vervolgens zoals voorgeschreven, overeenkomstig het stadium behandelt.

1^e stadium: de lokale vroege infectie
Enkele dagen tot weken (gemiddeld 17 dagen) na de tekenbeet verschijnt er een rode ringvormige huiduitslag het erythema migrans, EM genaamd, dat zich centrifugaal uitbreidt. Het EM is groter dan 5 cm in diameter (mediaan 12-20 cm) en kan zelfs meer dan 25 cm worden. Er zijn verschillende vormen van het EM zoals een zwarte of heldere kern, blaarvorming, multipel EM, jeuk, branderig of een pijnlijk gevoel. Een ophelderend centrum treedt bij 75% van de patiënten in Europa op en gevoel van pijn, branderig of jeuk komt in 30-59% voor.
De diagnose is niet altijd eenvoudig en vaak wordt een EM beoordeeld als insectensteek, ringworm, cellulitis of een andere dermatologische aandoening waardoor de patiënten de juiste behandeling wordt onthouden, dan wel verkeerd worden behandeld. Het EM geneest meestal spontaan maar recidief na enige tijd komt voor. Echter bij een groot aantal patiënten treedt geen EM op. De literatuur geeft daar verschillende cijfers over, maar algemeen wordt aangenomen dat in ongeveer 60% van de patiënten een EM optreedt. Schmidt et al. vonden bij 935 serologisch bevestigde Lymepatiënten slechts bij 458 patiënten een EM, dat is 49%. Vaak blijft echter een EM onopgemerkt omdat het geen pijn veroorzaakt en op een niet direct zichtbare plaats zit.

Strle et al. toonde aan dat er verschil bestond tussen EM patiënten in de VS en Slovenië. Bij de VS patiënten was de duur van het EM gemiddeld 4 dagen tegenover 14 dagen in Slovenië. Zo kwam een centrale opheldering vaker voor in Europa, maar hadden de VS patiënten vaker systhemische klachten en een seroreactiviteit.
Volgens een studie van Logar et al. Comparison of EM caused by B. afzelii and B. garinii, treden er duidelijke verschillen op die afhankelijk zijn van de verschillende genospecies. Zo waren de door B. afzelii veroorzaakte EM’s vaker op de extremiteiten, terwijl die veroorzaakt door B. garinii vaker op de romp voorkwamen. De patiënten geïnfecteerd met B. garinii rapporteerden een kortere periode tussen beet en het verschijnen van het EM als zij die waren geïnfecteerd met B. afzelii. Bij B. garinii was dit gemiddeld 11,5 dagen (1-56) en bij B. afzelii gemiddeld 17,5 (1-129) dagen. Bij B. garinii was de huiduitslag groter door de snellere groei dan bij B. afzelii. Lokale pijn, een branderig gevoel en jeuk kwam meer voor bij B. garinii.

Bij B. garinii werden vaker bijkomende lokale klachten gerapporteerd en bijna alle systhemische klachten, hoewel er alleen voor kouderillingen en myalgie een significant verschil was. Het zou kunnen dat B. garinii een sterker immuunrespons oproept en daardoor en heftigere ontsteking.
Als een tekenbeet heeft plaats gevonden en een EM is waargenomen dan zijn de criteria voor de diagnose van Lyme vervuld en is additioneel onderzoek niet meer nodig en kan een behandeling meteen gestart worden. Een serologisch onderzoek is niet noodzakelijk en de kans op een positieve uitkomst in het vroege stadium is klein, omdat het immuunsysteem verlaat reageert. In een recente Franse studie van Lipsker et al. bleek echter, dat 50% van de huisartsen er van overtuigd was, dat een serologische bevestiging bij EM toch noodzakelijk was. Een specifieke bijscholing zou dit cijfer significant kunnen verbeteren, volgens Lipsker.

Lymfocytoma cutis LC
Een andere vorm van een lokale infectie is het lymfocytoma (lymphadenosis benigna cutis) een lokale gladde blauwrode nodulus of plaque van ongeveer 1-5cm scherp gemarkeerd, wat een ophoping van lymfocyten is. In een studie met 106 patiënten met lymfocytoma cutis van Colli et al. had 59% het LC op de tepelhof, 17% op de oorlel en 9% in het genitaal bereik. In een onderzoek van Logar komt men tot 80% LC op de tepelhof en werd in 88,9% van de patiënten B. afzelii en in 11,1% B. bissettii gevonden. Het LC komt slecht zelden voor en kan zowel in vroege Lyme als ook in het 2^e stadium voorkomen.

2^e stadium: gedissemineerde Lyme-ziekte
In dit stadium is de Borrelia bacterie door het gehele lichaam verspreid en heeft elk orgaan bereikt. Vaak wordt in definities over dit stadium gezegd, dat dit na enkele weken tot maanden maar binnen één jaar plaats vindt. Echter, de verspreiding in het lichaam is van patiënt tot patiënt verschillend en houdt zich niet aan vastgestelde tijden, waarschijnlijk speelt voor de verspreiding ook nog het genotype een rol. Er zijn onderzoekers die beweren dat nog voordat de bacterie zich manifesteert als EM, deze al in het CZS is. De bacterie nestelt zich in de verschillende organen en de verschillende genotypen hebben verschillende voorkeur voor een locatie. Zo worden de volgende associaties gemaakt: B. burgdorferi s.s. wordt vaker gevonden in de gewrichten, B. garinii in het CZS en B. afzelii manifesteert vaker met dermatologische verschijnselen. Het betekent niet dat deze genospecies zich uitsluitend daarmee manifesteren.
Belangrijke verschijnselen zijn, hoewel die van mild tot zeer ernstig kunnen variëren en als een multisysteemziekte voorkomen, spierpijnen en gewrichtpijnen, hoofd/nekpijn, lage rugpijnen, vermoeidheid, nachtelijk zweten, neuritiden, verhoogde rustpols, hartruizen, tachycardie, evenwichtsproblemen, sensorische problemen, cognitieve stoornissen, gehoorproblemen, temperatuursensaties enz.

Neuroborreliose
Men vermoedt dat de neurologische betrokkenheid al reeds vroeg na de infectie plaats vindt doordat de veroorzaker al in het eerste stadium zelfs nog voordat het EM verschijnt het zenuwstelsel is binnen gedrongen. In Nederlandse publicatie wordt het aantal neuroborreliose patiënten op laag geschat, maar juist bij deze aandoening mag men veronderstellen dat deze vaak misdiagnosticeerd wordt als: fibromyalgie, multiple sclerose, ME, neuropsychische ziekten, vasculitis of cognitieve aandoeningen van onbekende oorsprong. Hiervoor gelden meerdere factoren, maar in het bijzonder dat een neuroborreliose in het vroege stadium moeilijk door een lumbaalpunctie, hetgeen als diagnostisch criterium geldt, vast te stellen en in het verloop controleerbaar is. In een patiëntenonderzoek met 176 neuroborreliose patiënten was bij 86% radiculaire pijn de eerste klacht.
Met betrekking tot cognitieve en neuropsychiatrische (vervolg) ziekten als deel van borreliose is in Nederland nagenoeg geen onderzoek gedaan. Daarom zullen deze patiënten vaak alleen symptomatisch behandeld worden daar niet aan Lyme gedacht wordt. In dit stadium kunnen de volgende aandoeningen zich voor doen:

• Meningitis
• Meningoradiculitis Bannwarth syndroom
• Perifere faciale parese
• Lyme carditis
• Lyme arthritis
• Orchitis(ontsteking van de teelbal)
• Uveitis(ontsteking van de iris)
• Panoftalmitis(ontsteking van het oor)
• Hepatitis
• Myositis
• Plexusneuritis
• Mononeuritis
• Encefalitis
• Cerebrale vasculitis
• Tinteling en doof gevoel in de ledematen zoals Carpal tunnel syndroom
• Myelitis

3^e stadium: Chronische borreliose, chronische arthritis, ACA.
Algemeen geldt dat de ziekte al meer dan een jaar aanhoudt, maar een duidelijke grens tussen 2^e en 3^e stadium is er niet. Hiertoe behoren:

• Lyme-arthritis
• Chronische encefalitis oder encefalomyelitis
• Cerebrale vasculitis
• Myositis
• Polyneuropathie
• Motorneuronziekten
• Keratitis (ontsteking van het hoornvlies)
• Sclerodermie circumscripta, morphaea
• Dermatomyositis
• Cardiomyopathie

ACA
Acrodermatitis chronica atrophicans (ACA) is een uiting van late-brorreliose en ontstaat vele maanden of zelfs jaren na de infecterende beet. Het eerste stadium is de inflammatie, waarbij de huid ontstoken en blauwrood van kleur met lichte zwelling is, later treedt het atrofische stadium op en wordt de huid sigarettenpapier dun. Meestal komt dit voor op de ledematen waarvan in 70% op de benen. De veroorzaker is in de meeste gevallen B. afzelii. De diagnose ACA wordt in eerste instantie in + 30% gemist. Bij voorkomen op de benen wordt vaak de diagnose chronische veneuze insufficiëntie CVI gesteld maar ook lymfoedeem, diep veneuze trombose, acrocyanose, perniones en syndroom van Rayaud. ACA komt in Europa in <10% voor en in de VS wordt het nauwelijks geconstateerd.

Post-Lyme syndroom
Deze aandoening is beschreven door Steere en collega's en uit zich met blijvende symptomen na een antibiotica behandeling. Volgens Steere et al. zijn voor de blijvende verschijnselen, die niet veroorzaakt worden door de Borrelia infectie, een autoimmuun reactie en een moleculaire mimicry verantwoordelijk.  Een bewijs voor deze theorie is echter niet geleverd. Andere wetenschappers hebben met studies aangetoond dat de Borrelia bacterie na een antibiotica behandeling nog aanwezig is en dat er daarom sprake is van een persisterende infectie die verder met antibiotica behandeld dient te worden. Als volgens de Steere theorie blijkt, dat mensen na de ziekte van Lyme een andere chronische ziekte krijgen, als gevolg van een onjuiste diagnose in het begin van de ziekte of door een onjuiste te korte antibiotica behandeling, dan is dit een situatie die had voorkomen kunnen worden.
Het is dan ook zeer onbegrijpelijk dat niet meer onderzoek hier omtrent gedaan wordt om te voorkomen dat mensen chronisch ziek blijven, dan wel met de persisterende Lyme-ziekte of met een sequele chronische aandoening.

De CBO richtlijnen geven de volgende definitie: Post-Lyme syndroom, klachten en symptomen die blijven bestaan na adequate eradicatie van een aangetoonde Lyme-borreliose. Aangezien er geen gouden standaard is voor de behandeling, blijft onduidelijk wat een adequate eradicatie is. Tevens is er geen test die deze eradicatie kan aantonen zodat alleen maar op vermoedens kan worden gediagnosticeerd. 

In het hoofdstuk 3 van de CBO richtlijn "Klinische beelden en diagnostiek", wordt dit ziekteverschijnsel van Lyme niet eens behandeld. In hoofdstuk 4 "Behandeling", wordt afgeraden om een verdere behandeling te doen.

Dit advies om niet te behandelen is gebaseerd op slechts één studie van Klempner et al. Deze studie is zeer omstreden omdat volgens wetenschappers de studie niet volgens het gestelde protocol is verlopen en bepaalde patiënten werden uitgesloten. De patiënten in deze studie waren gemiddeld 4,7 jaar ziek en allen waren reeds eerder met antibiotica behandeld.

Het is dan ook verwonderlijk dat de CBO commissie zoveel waarde hecht aan deze studie en dit waardeert met een niveau 2 en slechts als het enige bewijs opvoert voor de aanbeveling.
In het  CBO document wordt erop gewezen, dat doordat in de VS en Europa er verschillende genospecies voorkomen er verschillen zijn in voorkomen en uitgangsvormen tussen beide continenten. Bij de beoordeling van literatuur is het dus van belang rekening te houden met deze verschillen, aldus het CBO document. Dat de Klempner studie in Amerika werd gedaan, de studie omstreden is in vakkringen en slechts als enige referentie wordt genoemd in de aanbeveling maakt de evidence based onderbouwing van de aanbeveling niet erg geloofwaardig. In het hoofdstuk pathogenese worden de mechanismen van persisterende Lyme-ziekte uiteen gezet. Helaas maakt de CBO commissie geen vermelding van deze literatuur en moet geconcludeerd worden dat men zich meer heeft laten leiden door consensus dan door bewijs.

Details

Last Updated: 19 August 2017

Burrascano J
Diagnostic hints and treatment guidelines for Lyme and other illnesses 

Harvey WT et al.
Lyme disease: ancient engine of an unrecognized borreliosis pandemic? 

Stein Goldings A
Controversies in Neuroborreliosis 

Fallon B et al.
Lyme Disease: a neoropsychiatric illness 

Bransfield R
The neuropsychiatric assessment of Lyme Disease 

Grunewald J et al.
Mögliche Auswirkungen von Klimatveränderungen auf die Ausbreitung von primär humanmedizinisch relevanten Krankheitserreger über tierische Vektoren sowie auf die wichtige Humanparasiten in Deutschland 

Stricker R
The Lyme Wars: time to listen

LDA
Conflicts of interest in Lyme disease 

Hauser U
Impact of Strain Heterogeneity on Lyme Disease Serology in Europe: Comparison of Enzyme-Linked Immunosorbent Assays Using Different Species of Borrelia burgdorferi Sensu Lato