De onderstaande samenvatting is grotendeels gebaseerd op zeer recente bevindingen(zie referentielijst). Naast de Borrelia bacterie kunnen teken ook de volgende micro-organismen overbrengen, hetzij alleen of verschillende species tegelijkertijd zoals, Bartonella, Ehrlichia, Babesia, Rickettsia, FSME en anderen.

Inleiding
Over co-infecties bij de ziekte van Lyme is maar weinig literatuur beschikbaar. Onder co-infecties wordt verstaan, dat naast de Borrelia bacterie nog een andere infectie van een bacterie, virus of parasiet aanwezig is bij de patiënt, met als vector de teek. Is voor de gemiddelde arts, aan de hand van de symptomen de diagnose van Lyme al moeilijk te stellen, zo is het stellen van de diagnose co-infectie slechts voor heel weinig experts weggelegd. Het zeer geringe aantal gemelde gevallen van co-infecties is dan ook waarschijnlijk in eerste instantie aan gebrek aan kennis bij de medici te wijten en niet aan de geringe prevalentie (het voorkomen).

Het aantal co-infecties in teken is schrikbarend hoog te noemen en het ligt dan ook in de lijn der verwachting dat Lymepatiënten een reële kans hebben, dat ze nog met een ander organisme geïnfecteerd  zijn. Patiënten die na een antibioticabehandeling geen verbetering laten zien moeten dan ook gescreend worden op co-infecties. Helaas gebeurt dit nauwelijks.

In de CBO richtlijn Lyme-borreliose zoekt men vergeefs naar het woord co-infecties. Dit is vreemd, daar vertegenwoordigers van het RIVM hebben deelgenomen in de commissie CBO en de gegevens omtrent zoönosen (ziekte overgedragen door dieren), met als vector de teek, bij dit instituut bekend waren.

Ook bij de EUCALB (European Union Concerted Action On Lyme Borreliose) zoekt men vergeefs naar co-infecties.

In de recent (2004) gepubliceerde richtlijnen voor de diagnose van infecties veroorzaakt door teken in Europa; “Guidelines for the diagnosis of tick-borne bacterial diseases in Europa” van de ESCMID zoekt men ook al tevergeefs naar een hoofdstuk over Bartonella.

De meest voorkomende co-infecties zijn die met Bartonella, Ehrlichia en Babesia. Daarnaast kunnen nog andere infecties door teken overgebracht worden zoals; FSME, Rickettsia, Mycoplasmen, Francisella, Coxiella en Wolbachia.

Niet alleen is een infectie met Borrelia door een tekenbeet de sterkst toenemende zoönose, maar ook is het aantal co-infecties alarmerend opkomend.

Epidemiologie
De species van het geslacht Bartonella zijn korte, pleomorfe, gram-negatieve staafvormige bacteriën, aerobic en oxidase-negatieve organismen. Een belangrijke eigenschap van de Bartonella is, dat alle species zich intraerythrocytair (in de rode bloedlichamen) ophouden. Ze vermenigvuldigen zich tot ongeveer 8 stuks en blijven intraerythrocytair tot de cel afsterft. De organismen kunnen gecultiveerd worden na een lysis van de erythrocyten. Door de nieuwe detectie methode met PCR vond er een naamsverandering plaats in 1992 van de Bartonella. Tot 1990 waren slechts twee species bekend n.l. B.quintana en B. bacilliformis. Sindsdien zijn een groot aantal species ontdekt en beschreven bij in het wild levende dieren. Op het moment zijn 19 species en 3 subspecies beschreven. Hiervan zijn, voor zover tot nu toe bekend 9 species humaan pathogeen, zoals B.quintana, B.henselae, B.bacilliformis, B.clarridgeiae, B.elizabethae B.vinsonii, B.berkhoffii, B.arupensis en B.grahamii.

Meestal worden mensen per toeval geïnfecteerd met deze bacterie. Zoogdieren zoals, muizen, ratten, konijnen, honden en katten vormen een gastheer reservoir voor deze bacteriën, waarin zij een chronische bacteriemie (ophoping van bacteriën in het bloed) veroorzaken, vaak zonder symptomen.

Bartonella bacilliformis komt voor in Z-Amerika en veroorzaakt de Carrion's ziekte of Oroya koorts welke overgebracht wordt door een zandvlieg. In de acute fase worden de meeste erythrocyten geïnfecteerd en veroorzaken hemolitische anemie met koorts, waarna de ziekte overgaat in een chronische vorm. De ziekte komt alleen in het Andesgebergte voor.

Bartonella quintana veroorzaakt loopgraven koorts en wordt overgebracht door luizen. Door de slechte hygiënische omstandigheden tijdens de eerste wereldoorlog kregen veel soldaten in Europa deze infectie vandaar de naam. De ziekte wordt gekenmerkt door recidiverende koorts, huidafwijkingen en botpijnen.

Bartonella henselae bestaat uit twee subspecies n.l. type I (Houston I) en type II (BA-TF/Marseille), is wereldwijd verspreid en veroorzaakt de kattenkrabziekte.

In de verdere uiteenzetting zal alleen de infectie met B. henselae behandeld worden, daar aangenomen wordt dat er een duidelijke link is met een tekenbeet en de ziekte van Lyme.

De kattenkrabziekte, is een infectieziekte met B.henselae, veroorzaakt door een beet of een krab van een met B. henselae geïnfecteerde kat. Het aantal gevallen van KKZ in Nederland is ongeveer 300-1000 per jaar, volgens de laboratoriumgegevens van het RIVM.

ECHTER; een belangrijke besmettingsbron wordt over het hoofd gezien n.l. de teek. Aangezien de teek meerdere bloedmaaltijden nodig heeft in zijn levenscyclus is besmetting met meerdere bacteriën zeer goed mogelijk. De larven nemen meestal hun bloedmaaltijden op muizen en kleine knaagdieren. Hier is de muis het reservoir van de Borrelia bacterie en van Bartonella spp. Nimfen nemen hun bloedmaaltijd op grotere zoogdieren zoals katten en honden waardoor ze besmet kunnen raken met de B.henselae. Het is ook mogelijk dat teken meerdere Borrelia stammen bij zich dragen. Misonne et al. vond dat 40% van de geïnfecteerde teken besmet was met 2 Borrelia species en 5% met zelfs 3 species. Het is echter ook mogelijk dat de teek met verschillende bacteriën geïnfecteerd is, of met bacteriën èn virussen èn parasieten.

Volgens een onderzoek van het RIVM zijn 56% van de katten in Nederland geïnfecteerd met Bartonella henselae.

Een onderzoek van Heller et al. komt ongeveer met dezelfde cijfers, waarbij 53% van de zwerfkatten in de stad Nancy in Frankrijk een bacteriemie met Bartonella vertoonde. Men vond drie verschillende serotypen bij deze geinfecteerde katten nl. 34% geïnfecteerd met B.henselae type Houston I, 36% B.henselae type II en 30% B.clarridgeiae.

Andere dieren waarin Bartonella species geïsoleerd werden zijn; konijnen 30%, bisamratten 14%, verschillende muizen soorten 70-85%, reeën 98%, honden 9%, elanden 17%, runderen 49%, vleesrunderen 98%, melkkoeien 17%, panters 6%, pumas 35% en lynxen 53%. Deze lijst laat een groot aantal dieren zien die als gastheer voor de teek dienen.

Een verticale overdracht van Bartonella spp. werd in 58% van de embryo’s en in 37% van de nieuwgeborene witvoetmuizen geobserveerd. Als verticale transmissie bij muizen en ratten mogelijk is dan is de vraag hoe dit bij mensen verloopt?

Jacomo et al. stelde vast dat ongeveer de helft van de geïnfecteerde dieren bacteriemie heeft. Dit komt overeen met de bevindingen van Bergmans et al. van het RIVM dat 56% van de katten in Nederland besmet zijn met Bartonella en 22% bacteriemie vertoond. Kordick et al. vond zelfs bij 89% van de katten bacteriemie.

Dieren met bacteriemie zorgen voor de overdracht van de bacterie door het besmette bloed. Echter veel dieren met bacteriemie zijn asymptomatisch hetgeen in tegenspraak is met de postulaten van Koch, dat bloed van gezonde mensen en dieren vrij is van bacteriën. Door het besmette bloed kan de teek als bloedzuiger besmet worden met de B.henselae en volgens het RIVM zijn 70% van de teken besmet met Bartonella species. Men kon echter B.quintana en B.henselae niet aantonen in de teken maar wel het 16SrRNA gen, zodat we hier waarschijnlijk te maken hebben met B.henselae varianten.

Bergmans et al. toonde reeds deze varianten aan bij mensen met KKZ. Waarschijnlijk bevatten katten en teken meerdere B.henselae varianten en dat slechts een beperkt aantal van deze typen in immunocompetente mensen een ziekte veroorzaakt. Als echter het natuurlijk afweermechanisme aangedaan is, zoals in immunodeficiënte patiënten dan kunnen  minder virulente B.henselae varianten mogelijk ook de ziekte veroorzaken. Dit zou dus eveneeens het geval kunnen zijn in Lymepatiënten waar deze B.henselae varianten optreden als co-infectie.

Als men weet dat ongeveer 30% (cijfers verschillen per regio) van de teken besmet zijn met de B. burgdorferi dan is de kans bijna twee keer zo groot om een Bartonella infectie op te lopen dan een Borrelia infectie door een tekenbeet.

In een recente studie van Adelson et al. werden 34,5% van de Ixodes scpularis teken, die verzameld waren in een gebied in noord New Jersey, besmet gevonden met Bartonella spp. en 33,6% waren besmet met de Borrelia burgdorferi, 8,4% met Babesia en 1,9% met Anaplasma phagocytophila. In 8,4% van de teken kon men twee species aantonen n.l., Borrelia én Bartonella.
In Californië werd door Chang et al. bij 20% van de Ixodes pacificus teken Bartonella spp. gevonden.

Een recent onderzoek door L. Halos et al. over de besmetting van teken in Noord-Frankrijk leverde volgende resultaten op; 9,8% bevatte Bartonella species, 3,3% B.burgdorferi s.l. en 20,6% Babesia. In 7,6% van de teken werden tenminste twee pathogenen aangetroffen.

Dr. Lesley Fein (unpub.) deed een studie onder 327 patiënten met een tekenbeet en constateerde bij 28% van de patiënten een positieve test voor Bartonella en bij 19% een positieve test voor Lyme. Tevens stelde hij vast dat er een toenemende tekeninfectie-ratio met Bartonella was gedurende maand april tot en met juli en een piek infectieratio eind juli, toen 70% van de geteste teken Bartonella-positief bleek.
Er blijkt dus een reële kans te bestaan op een infectie met Bartonella via een teek. De meerderheid van de mensen die gebeten worden op deze tijd van het jaar (juli), hebben zelfs een grotere kans op een Bartonella dan op een Borrelia infectie. Gezien de vergelijkbare infectie-ratios in Nederland is het dringend noodzakelijk, dat verder onderzoek gedaan wordt.

In een studie van Sanogo et al. wordt het bewijs geleverd voor de teek als vector van Bartonella bij tekeninfecties bij mensen.

Een studie van Massei et al. laat zien dat 61,6% van de kinderen tot 16 jaar uit een plattelandsgebied in midden Italië seropositief waren voor B. henselae en dit  veel hoger was dan bij stadskinderen.
De kinderen in deze studie kwamen allen met geringe klachten, zoals infectie van de ademhalingsorganen, longontsteking, acute diarree, astma, gewrichtszwelling of acute klierontsteking. Geen van de patiënten had de typische symptomen van een B. henselae infectie, inclusief lymfadenopathie. Drie patiënten in deze studie hadden acute lymfadenitis met een hoge titer voor IgG-antilichamen van B.henselae (1:512), maar geen één had een geschiedenis van een krab van een kat of kontact met een kat en allen reageerde snel op een kuur van orale amoxicilline of alleen of in combinatie met clavulaniczuur, wat de diagnose KKZ onmogelijk maakt.  Het lijkt dan ook onwaarschijnlijk, dat de oorzaak van de Bartonella infectie bij al deze kinderen alleen katten geweest zijn.

Dat het aantal bekende gevallen van KKZ zo laag is in Nederland, ondanks de hoge besmettingsgraad van de teken en katten, kan mogelijk de volgende oorzaken hebben.

  1. er zijn werkelijk maar zo weinig humane gevallen van B. henselae infecties;
  2. de infectie met Bartonella spp., met de teek als vector, wordt veroorzaakt door minder virulente species;
  3. de meeste Bartonella henselae infecties blijven onopgemerkt door gebrek aan kennis bij de medici.

Klinische verschijnselen
Typische klinische verschijnselen van een infectie met  B.henselae de KKZ, veroorzaakt op de traditionele manier door een krab of beet van de kat, zijn er nauwelijks.
De incubatietijd is 3 tot 10 dagen maar kan ook 20 dagen zijn. Op de plaats van de krab treedt een rode verkleuring op met een papel van 2-3 mm (verhoogde huiduitslag) met een korstje en daarna een vesikel (blaasjes). Dit kan te verwarren zijn met een EM. Dit wordt gevolgd door griepverschijnselen, koorts, spier en gewrichtspijn, misselijkheid, overgeven en koude rillingen. Een goede indicator zijn opgezwollen pijnlijke lymfklieren rond de oren of op andere plaatsen waar het meestal één klier betreft. Deze lymfklierzwelling treedt meestal ongeveer 1 tot 4 weken na de infectie op. De betroffen lymfklier is meestal pijnlijk en de huid over de klier is meestal warm, rood en verhard. In een enkel geval kunnen de klieren gaan etteren.

Ernstige symptomen zijn encefalitis, hetgeen resulteert in ernstige hoofdpijn, dementia, beroerte, coma, ontsteking van het hart waar in het bijzonder de aortaklep betroffen is, buikpijn, letsel aan botten en gezichtsverlies.

Een Bartonella infectie kan massieve emotionele symptomen geven zoals, suïcidale gevoelens, paniek, depressie, agitatie, woede en serieuze angst.

Elk orgaan kan betroffen zijn door het disseminerende karakter van deze infectie.

Een eigenschap van alle Bartonella spp. is dat ze binnendringen in erythrocyten en zich onmiddellijk intracellulair vermenigvuldigen. Een belangrijk kenmerk van de infectie is dan ook een lang aanhoudende intraerythrocytaire bacteriemie. Dit binnendringen van erythrocyten wordt dan ook gezien als een belangrijke strategie van persistentie en disseminatie.
Volgens Schülein et al. vertraagt de vermenigvuldiging na een paar dagen wanneer een niveau bereikt is van ongeveer 8 intracellulaire bacteriën per erythrocyt. Dit niveau werd gehandhaafd gedurende de bestaanstijd van de erythrocyt. Het tot stilstand komen van de groei in de erythrocyt kan te maken hebben met of het verminderen van de beschikbare nutriënten of met een actief mechanisme van groeicontrole zoals quorum sensing (ref.). Met de intraerythrocytaire kolonisatie van B.henselae werd door hem voor het eerst een bacteriële persistentie aangetoond in erythrocyten.

In dierproeven kon men recurrerende golven van geïnfecteerde erythrocyten waarnemen. De weerkerende golven van de infectie hadden een tijdsduur van 3 tot 6 dagen, welke overeenkomen met de koortsaanvallen bij loopgravenkoorts.

Een belangrijke eigenschap van Bartonella is volgens Greub G. en Raoult D . de verstoring van de angiogenese (het aanmaken van nieuwe bloedvaten). Men heeft vastgesteld dat B. henselae aanleiding geeft tot woekering van endothele cellen (inwendigebekleding van de bloed-en lymfevaten). Door de bacterie wordt de productie van VEGF (vascular endothelial growth factor) opgewekt, hetgeen op zijn beurt de endothele celwoekering en de bacteriegroei stimuleert. Een gevolg hiervan kan zijn peliosis hepatitis (leverbloedingen van met erythrocyten gevulde cysten) en een aangetaste doorlaatbaarheid van de door Bartonella geinfecteerde endothele cellen. 

Er is een Bartonella-endothele cel inter-actie, die niet beperkt is tot de angiognese stimulatie. Er vindt een aanhechting van de bacterie en een invasie van de endothele cellen plaats. Een pro-inflammatoire (ontstekingsbevorderende) reactie van endothele cellen wordt dan ook verondersteld.   

Lymfadenopathie duurt meestal een paar weken tot een paar maanden, hoewel in sommige patiënten de lymfklierzwelling wel 2 jaar duurde. Naast koorts is een algemeen symptoom vermoeidheid. De koorts verdwijnt meestal binnen 2 weken maar de vermoeidheid duurt weken tot maanden voort.

Verder ziet men atypische symptomen zoals; endocarditis, hemolytische anemie, hepatosplenomegalie, glomerulonefritis, pneumonie, recidieve bacteriemie, osteomyelitis, Parinaud’s oculoglandulasyndroom (2-17%), neuroretinitis, erythema nodosum en trombocytopenische purpura, aseptische meningitis, krampaanvallen, nachtelijk zweten, arthralgie, myelitis, radiculitis, polyneuritis en paraplegie.

De symptomen van neurologische complicaties treden meestal plotseling op. Krampen zijn meestal het eerste teken van een CZS betrokkenheid, ze verlopen meestal recidief en betreffen ca. 80% van de mensen met neurologische complicaties. Verder ziet men desoriëntatie, verwardheid, hemiparese (eenzijdige verlamming), reflexanomalieën en tremor (beving). Reumatische aandoeningen en artritis zijn beschreven bij de KKZ bij zowel kinderen als volwassenen door Carithers et al..

Volgens Fournier et al. is een met B.henselae geassocieerde endocarditis verbonden met hoge antilichamen titers (> 1:800) bepaalt met IFA, waarbij meestal de kweek negatief was. Endocarditis is een aandoening die bij bartonellose vaak voorkomt. Van Tooren et al. beschrijft twee gevallen van endocarditis tezamen met glomerulonefritis in patiënten met een negatieve kweek voor B.henselae.

B. henselae kan bacillaire angiomatose (vaatgezwel) en bacillaire peliosis (huidbloeding) veroorzaken. Deze aandoeningen komen voor in immunodeficiënte patiënten zoals bij HIV.

Giladi et al. brengt de KKZ in verband met zeer ernstige vormen van artropathie (gewrichtsaandoening), die meestal jonge en vrouwen van middelbare leefdtijd treft en die volledige invaliditeit kan veroorzaken.

De hierboven beschreven symptomen zijn die welke voorkomen bij de klassieke vorm van de KKZ.
De symptomen in combinatie met een Borrelia infectie kunnen echter verschillend zijn.
Helaas is er weinig literatuur bekend over een B.henselae infectie in combinatie met een Borrelia infectie m.b.t. tot de symptomen en behandeling.

Volgens Eskow et al. kon men in géén van de patiënten die een B.henselae infectie als co-infectie van Lyme hadden, de typische KKZ symptomen vaststellen. De symptomen bij deze patiënten zijn die welke voorkomen bij de ziekte van Lyme zoals, gewrichtspijn, vermoeidheid, spierpijn, en neurologische klachten.

Volgens Eskow is B.henselae net zoals B. burgdorferi goed instaat om het CZS te infecteren, hetgeen een variatie aan neurologische consequenties veroorzaakt. Gevallen van encefalopathie vanwege B. henselae infectie zijn goed gedocumenteerd, waarbij patiënten klagen over algemene hoofdpijn en rusteloosheid. Bijna de helft van deze patiënten kreeg een beroerte.

Ook Podsiadly et al. bevestigt het gelijktijdige voorkomen van B.henselae en B.burgdorferi in het CZS.

Een studie van Tsukahara et al. komt tot de conclusie dat B.henselae voor een gedeelte verantwoordelijk is voor het ontstaan van JRA  (juveniele reumatoïde artritis) hetzij direct door een ontsteking hetzij door “molecular mimicry”  en een immunologische reactie.

Massei et al. komen tot de conclusie dat er steeds meer B.henselae infecties bij kinderen worden vastgesteld die atypisch verlopen. De klachten zijn dan, koorts van onbekende oorsprong, hepatospleno-granulomatosis, pseudomaligne stoornissen en acute encefalopathie. Tevens toonde zij aan dat de klinische kenmerken van infectieuze mononucleosis een uiting is van een B.henselae infectie.  De klinische kenmerken zijn niet-specifiek; patiënten zijn jonger dan 5 jaar, en hebben blijvende koorts, faryngitis, tonsillitis, nasale verstopping, periorbitale oedeem, pijloze bilaterale cervicale en submandidulare lymfadenitis en splenomegalie. Echter, neutrofilie in plaats van lymfomonocytose, wat normaal typisch is voor infectieuze mononucleosis, karakteriseerde het bloeduitstrijkje van deze patiënten.

Diagnose
Meteen al na de eerste beschrijvingen van de KKZ werd het duidelijk dat het hier ging om een infectieuze aandoening en werd met de etter uit de aangedane lymfklieren een positieve test gedaan. Zo ontwikkelde Hanger en Rose al in 1946 de naar hen genoemde huidtest. In onwetendheid over de veroorzaker van de KKZ werd de diagnose lang bepaald op basis van uitsluiting. In zulke gevallen moest aan 3 van de 4 volgende voorwaarden voldaan zijn:

  • Contact met een kat met huiduitslag als gevolg van een beet of krab;
  • Een positieve huidtest;
  • Plaatselijke zwelling van lymfklieren met uitsluiting van andere veroorzaker;
  • Karakteristieke histopathologische lymfklierverandering.

Intussen zijn serologische en moleculaire testen ontwikkeld waardoor de huidtest niet meer nodig is.

Alleen de huidafwijking na de beet of krab is specifiek voor de diagnose maar moeilijk te herkennen en gemakkelijk te verwarren met ander huidaandoeningen. Het is niet geheel duidelijk hoe de huidafwijking zich manifesteert als de besmetting plaats vindt via een teek en de Bartonella als co-infectie aanwezig is. Burrascano beschrijft zgn. "lineaire rashes" als gevolg van een B.henselae infectie (zie foto's). De overige klinische manifestaties zijn aspecifiek, ook die van regionale lymfadenitis en kennen een brede differentiaaldiagnose. Voor het stellen van de diagnose is dan ook de anamnese met een kattenbeet of krab of een tekenbeet een aanwijzing van belang.

Hieronder enkele huidaandoeningen als gevolg van de KKZ.

Kattenkrabziekte  Kattenkrabziekte

Bacillaire angiomatose  Bacillaire angiomatose

Gezwollen lymfklier Gezwollen lymfklier

Gezwollen lymfklier  Gezwollen lymfklier

Lineaire "rashes" bij B.henselae infectie vlgs. Burrascano  Lineaire "rashes" bij B.henselae infectie vlgs. Burrascano

dito Burrascano  dito Burrascano

dito Burrascano  dito Burrascano

dito Burrascano  dito Burrascano


Volgens Dr. Meer komt het bij Lymepatiënten, die een co-infectie met Bartonella hebben vaak voor, dat ze pijn onder de voetzolen hebben. Burrascano beschrijft de volgende symptomen;  encefalitis, cognitieve tekortkomingen, beroerte, gelegenheidsangstaanvallen, perifere neuropathie, vermoeidheid, maagontsteking, pijnlijke voetzolen in het bijzonder in 's morgens, gevoelige onderhuidse knobbels en rode huiduitslag. Als co-infectie zijn de symptomen van een Bartonella infectie bijna onmogelijk te onderscheiden van die van Lyme-borreliose en kunnen bestaan uit; lymfadenopatie, splenomegalie (miltzwelling),  hepatomegalie(leververgroting), hoofdpijn, encefalopathie, slaperigheid, griepachtige verschijnselen, gewichtsverlies, pijnlijke keel en een huiduitslag met een verhoogd knobbeltje of vaatgezwel. In acute gevallen kan er hemolyse (bloedontleding) zijn met anemie, hoge koorts, verzwakte immuunrespons, jaundice(geelzucht), abnormale leverenzymen en spierpijnen. .

Voor de verdere diagnose zal men grotendeels gebruikmaken van laboratoriumdiagnostiek.

Kweek
Het kweken van de bacterie uit pus van de aangedane lymfklieren is uiterst moeilijk en geeft meestal negatieve resultaten.
Nieuwere technieken op basis van PCR zijn wel sensitief.

Histopathologisch onderzoek
De diagnose kan gesteld worden door kleuring van gebiopteerd weefsel met zilver volgens Warthin-Starry. Het zichtbaar worden van clusters van zeer kleine polymorfe bacillen is typisch voor B.henselae, maar bacillen zijn alleen te zien in de vroege fase van het ontstaan van de afwijking.

Serologie
De infectie kan vastgesteld worden door middel van indirecte immunofluorescentietest of door Elisa voor de IgM- en IgG-antistofconcentraties. Voorzichtigheid is echter geboden bij het gebruik van serologische data in de diagnose. Volgens Higgins komen kruisreacties voor  tussen Bartonella spp. en Clamydia spp.  en zelfs kruisreacties met Coxiella burnetii.  Het blijkt dat sommige gevallen van endocarditis die in het verleden geassocieerd werden met Clamydia veroorzaakt waren door Bartonella spp.

Voor een positieve Elisa moet de gevonden waarde voldoen aan de referentie van > 1:20 voor de IgM en van > 1:64 voor IgG. Volgens Boulouis et al. duiden hoge titers van > 1:800 altijd op bacteriemie, hoewel bacteremie ook kan voortbestaan ondanks hoge titers.

Bergmans et al. vond in PCR bewezen patiënten met KKZ dat er een verhoogde titer was voor IgG maar geen IgM. Dit zelfde vindt men in late Lymepatiënten waar eveneens alleen de IgG positief is. Ook vonden zij patiënten met helemaal geen aantoonbare antilichamen B.henselae. Uit de literatuur blijkt, dat de gevonden Bartonelle species vaak mutanten zijn van B. henselae of B. quintana welke mogelijkerwijs niet aangetoond worden met de gangbare immunologische testen. Voorzichtigheid met negatieve testuitslagen is dan ook geboden en in zulke gevallen moet men zich voor de diagnose beperken tot de klinische verschijnselen.

Barka et al. vond  in geen van de 40 serummonsters van KKZ patiënten een positieve IgM in afwezigheid van IgG. Slechts 58% van alle patiënten produceerde een meetbare IgM antilichamen waarde. Bergmans concludeert verder, dat bij de meerderheid van de KKZ patiënten met een positieve IgM serologie, de anti-B.henselae IgM respons binnen ongeveer 100dagen, na het begin van de ziekte, verdwijnt. De IgG respons, indien aanwezig, komt over het algemeen later (4-5 weken) en blijft verhoogd gedurende een langere periode.

Voor de bepaling van antilichamen zij twee testsystemen beschikbaar de IFA (indirect fluorescent antibody) en Elisa test. Sander et al. vergeleek twee commerciële IFA testkits voor de bepaling van antilichamen tegen B.henselae en vond een sensitiviteit van 100% en 93% voor IgG en 88% en 64% voor IgM, de specificiteit was 95% en 83%. De kruisreactie-activiteit bij KKZ patiënten tussen B.henselae en B.quintana was 95%. In een meer recente studie vond Maurin et al. 91,2% sensitiviteit en 87% specificiteit voor een commerciële IFA testkit.

In een studie (2007) van Vermeulen M.J. et al. een klinische evaluatie van immunofluorescence assay en Elisa, komt men tot de conclusie, dat vanwege de lage sensitiviteit van de testkits een negatieve serologie de KKZ niet uitsluit. Een commerciële IFA had een sensitiviteit voor IgM van slechts 6%, terwijl een in-house IFA 53% voor IgM en 67% voor IgG gaf en de in-house Elisa 65% voor IgM en 28% voor IgG.

Vergelijkende studies van commerciële Elisa-testkits voor de antilichamenbepaling van B.henselae zijn niet bekend. Met betrekking tot de sensitiviteit en de specificiteit is men dus aangewezen op de informatie van de fabrikant. Een negatieve IgM en/of IgG sluit de ziekte niet uit.

Indien men besluit om een serologisch onderzoek te laten doen, dan is het aan te raden om dit bij een laboratorium met expertise op dit gebied te laten uitvoeren( b.v. bij, www.labor-koeln.de)

Voor PCR DNA testen dient men zich eveneens te wenden tot speciale laboratoria die hiermee ervaring hebben.

Behandeling
Typische KKZ geneest vanzelf en is ongevoelig voor antibiotica. De aandoening kan echter ook chronisch worden in het bijzonder bij mensen met een verzwakt immuunsysteem en recidieven worden vaak waargenomen bij onvoldoende lange antibioticakuren. Hoe het precieze ziekteverloop van de KKZ is bij mensen met een al bestaande infectie zoals Lyme, dus in het geval van een co-infectie waarbij het immuunsysteem al belast is, blijft onduidelijk. Helaas is er nauwelijks onderzoek verricht naar het verloop van een B.henselae infectie in Lymepatiënten.

Hoewel men in vitro goede resultaten ziet met de verschillende antibiotica worden deze resultaten niet gehaald in vivo.
Onvoldoende antibiotica penetratie in de lymfklieren en intracellulair in de erythrocyten, is de waarschijnlijke oorzaak dat onvoldoende hoge concentraties bereikt worden.
Volgens het LCI zijn gedissemineerde infecties en systemische infecties goed te behandelen met langdurige orale kuren van tetracycline en macroliden.

Een studie van Rolain et al. over het bactericide effect van antibiotica op Bartonella spp. laat zien dat alleen aminoglycosiden (gentamicin) in vivo bactericide concentraties bereikt, hoewel azithromycin niet getest werd. Een combinatie van 6 weken tetracycline met 2 weken aminoglycoside gaf een volledig herstel zonder recidief. Sommige studies bevelen ciprofloxacin aan vanwege de uitstekende intracellulaire penetratie, echter niet voor kinderen die een grote groep vormen. Een combinatie van doxycycline 2X100mg/d en rifampin 2x300mg/d was succesvol in de behandeling van patiënten met retinitis. Andere combinaties zijn erythromycin met een fluorquinolone of rifampin.

Volgens Chia et al. penetreert azithromycin zowel in macrofagen als in neutrofielen en geeft een extreme hoge ratio van 40 in intracellulair-tot-extracellulair concentraties. Verder laat een experiment zien dat de concentraties van azithromycin, maar niet die van clarithromycin en erythromycin, hoog bleven in de fagocyten zodra de medicamenten gestopt werden. Azithromycin is hoog effectief tegen Bartonella species in een celvrij medium, met een MIC van 0.006 tot 0.015µg/ml, wat ver beneden de haalbare intracellulaire concentraties is.

De enige prospectieve behandelingspoging, een dubbelblind, placebo gecontroleerde studie met azithromycin met immunocompetente patiënten met ongecompliceerde KKZ, werd doorgevoerd door Bass et al. Een 80% reductie van het aanvankelijke volume van de lymfklier werd bereikt bij 7 van de 14 met azithromycin behandelde patiënten en slechts in 1 van de 15 placebo-behandelde controles gedurende de eerste 30 dagen van de observatie.
Er was geen verschil m.b.t. de klinische uitslag, behalve dan de reductie van het totale volume van de lymfklier. De onderzoekers lieten geen geschiktheid zien van azithromycin m.b.t. de behandeling van gedissemineerde KKZ, dan wel het verhinderen van gelokaliseerde naar gedissemineerde KKZ of het verhinderen van complicaties zoals encefalitis of endocarditis.

Bij Burrascano is levaquin(levofloxacin) het antibioticum van de eerste keuze in de behandeling van Bartonella infecties. Het wordt meestal goed verdragen zonder maagproblemen, hoewel  verwardheid kan optreden wat vermindert door de dosis te verlagen. Men vermoedt een betere werking van levaquin als het samen gebruikt wordt met een "protonpompremmer" zoals nexium, protonix of prevacid. Bij het gebruik van levofloxacin  (tavanic) kan zelden  tendinitis (peesontsteking) ontstaan, waar het meestal de Achillispees betreft. Het risico van tendinitis en peesruptuur is verhoogd bij ouderen en bij gelijktijdig gebruik van corticosteroïden.

De keuze en de duur van de medicatie is persoonsgebonden en hangt af van de Bartonella spp. en de reactie van de patiënt. Volgens Rolain et al. duiden terugkerende infecties op een onvoldoende lange behandeling en komen deze veelvuldig voor bij behandelingen korter dan 3 maanden. Boulouis et al. behandelt minimaal 6 weken met een verlenging van 4 tot 6 maanden voor degene die terugvallen.

Resumé

  • Bergmans et al., RIVM, toont in verschillende publicaties het hoge aantal van Bartonella besmettingen aan bij katten.
  • Volgens Schouls et al., RIVM, komen in teken tegelijkertijd Borrelia, Ehrlichia en Bartonella spp. voor.
  • Adelson vindt een hoog gehalte aan Bartonella geïnfecteerde teken in New Jersey.
  • Schouls vindt dat 70% van de teken in Nederland geïnfecteerd zijn met Bartonella spp.
  • Sanogo et al. toont aan dat B.henselae op mensen kan worden overgebracht door Ixodes ricinus.
  • Podsiadly en Eskow tonen tegelijkertijd de B.burgdorferi en B.henselae aan in het CZS bij mensen.
  • Eskow beschrijft patiënten met B.henselae als co-infectie bij Lyme die geen typische KKZ symptomen hebben en die niet reageren op een behandeling met antibiotica, maar wel op azithromycin.
  • Breitschwerdt et al. is van mening dat, gezien het uitgebreide dierlijke reservoir en het grote aantal insecten wat verwikkeld is in de transmissie van Bartonella spp., dat zowel de dierlijke als humane blootstelling aan deze organismen meer substantieel is als momenteel wordt gedacht.
  • Het ontbreken van incidentiecijfers voor B.henselae infecties als co-infectie bij Lyme, zijn dan ook waarschijnlijk te wijten aan gebrek aan kennis bij de medici.

Geconcludeerd mag worden dat er een reële kans bestaat op een co-infectie met Bartonella na een tekenbeet.

Het is dan ook aan te bevelen om Lymepatiënten die geen verbeteringen laten zien bij lang gebruik van antibiotica, deze te onderzoeken op een mogelijke Bartonella henselae infectie of andere co-infecties.

Joseph J. Burrascano JR., M.D., sept. 2005
Advanced topics in Lyme disease, diagnostic hints and treatment guidelines for Lyme and other tickborne illnesses. 15th ed.

Verzameling van links
Basic information on Bartonella (cat scratch disease-CSD)

LCI, februari 1999
Bartonella henselae-infectie

Eugene Eskow et al., 2001
Concurrent infection of the central nervous system by Borrelia burgdorferi and Bartonella henselae,

Leo M. Schouls et al. RIVM, 1999
Detection and identification of Ehrlichia, Borrelia burgdorferi sensu lato, and Bartonella Species in Dutch Ixodes ricinus ticks.

Martin E. Adelson et al., 2004
Prevalence of Borrelia burgdorferi, Bartonella spp, Babesia microti, and Anaplasma phagocytophila in Ixodus scapularis ticks collected in northern New Jersey,

A.M.C. Bergmans et al, RIVM, 1997
Prevalence of Bartonella species in domestic cats in the Netherlands,

C.C.Chang et al., 2001
Molecular evidence of Bartonella spp. in questing adult Ixodes pacificus ticks in California,

Anneke M.C. Bergmans  et al., 1996
Predominance of two Bartonella henselae variants among cat-scratch disease in the Netherlands,

Rémy Heller et al., 1997
Prevalence of Bartonella henselae and Bartonella clarridgeiae in stray cats,

Yibayiri O. Sanogo et al., 2003
Bartonella henselae in Ixodes ricinus ticks removed from humans, Belluno Province, Italy,

V. Jacomo et al., 2002
Natural history of Bartonella infections (an exception to Koch’s Postulate),

Edyta Podsiadly et al., 2003
Bartonella henselae and Borrelia brugdorferi infections of the central nervous system

F.Massei et al., 2000
Pseudoinfectious mononucleosis: a presentation of Bartonella henselae infection,

Francesco Massei et al., 2003
High Prevalence of antibodies to Bartonella henselae among Italian children without evidence of cat scratch disease.

Ralf Schülein et al., 2001
Invasion and persistent intracellular colonization of erythrocytes: a unique stratagy of the emerging pathogen Bartonella,

Masato Tsukahara et al., 2001
Bartonella infection associated with systemic juvenile rheumatoid arthritis,

Dorsey L. Kordick and Edward B. Breitschwerdt., 1995
Intraerythocytic persistence of Bartonella henselae,

Chomel B et al. , 2004, JAVIMA, Vol224, No8.April 15
Cat scratch disease and other zoonotic Bartonella infections, Zoonosis Update

Henri-Jean Boulouis et al., 2005
Factors associated with the rapid emergence of zoonotic Bartonella infections,

E.B. Breitschwerdt and D.l. Kordick, 2000.
Bartonella infections in animals: carriership, reservoir potential, pathogenicity, and zoonotic potential for human infection,

A.M.C. Bergmans et al., RIVM, 1997
Pitfalls and fallacies of cat scratch disease serology: evaluation of Bartonella henselae-based indirect fluorescence assay and enzyme-linked immunoassay,

Christian Pitulle et al., 2002
Investigation of the phylogenetic realtionships within the genus Bartonella based on comparative sequence analysis of the rnpB gene, 16S rDNA and 23S rDNA,

R.Higgins., 2004
Emerging or re-emerging bacterial zoonotic disease: bartonellosis, leptospirosis, Lyme borreliosis, plaque,

P. Bruneval et al., 2001
Detection of fastidious bacteria in cardic valves in cases of blood culture negative endocarditis,

E.A. Belongia, 2002.
Vectro-borne and zoonotic diseases

A.Sander, 2005
Epidemiologie, Klinik und Diagnostik von Bartonella-Infektionen,

J.M. Rolain et al., 2004
Recommendations for treatment of human infections caused by Bartonella species,

J.W. Bass et al., 1998
Prospective randomized double blind placebo-controlled evaluation of azithromycin for treatment of cat-scratch disease,

J.K.S.Chia, 1998
Azithromycin for the treatment of cat-scratch disease,

Jean-Marc Rolain et al., 2000
Bactericidal effect of antibiotics on Bartonella and Brucella spp.: clinical implications

ESCMID, 2004
Guidelines for the diagnosis of tick-borne bacterial diseases in Europe,

D.L. Kordick et al. 1995
Prolonged Bartonella bacteremie in cats associated with cat-scratch disease patients
Under construction

Bruno Chomel, 2001
Ticks have potential to transmit cat scratch disease,

MY Kosoy et al., 1998
Isolation of Bartonella spp.from embryos and neonates of naturally infected rodents.

William Schwartzman, 2000
Cat scratch disease and other Bartonella infections,

A.Sander et al., 1998
Seroprevalence of antibodies to Batonella henselae inpatiënts with cat scratch disease and in healthy controls: evaluation and comparison of two commercial serological tests.

M. Maurin et al., 2002
Comparison of In-house and commercial slides for detection by immunofluorescence of immunoglobulins G and M against Bartonella henselae and Bartonella quintana,

P-E. Rournier et al, 2002
Improved culture from Lymph nodes of patients with cat scratch disease and genotypic characterization of Bartonella henselae isolates in Australia,

P-E. Fournier et al., 2002
Value of microimmunofluorescence for diagnosis and follow-up of Batonella endocarditis,

R.M.van Tooren et al., 2001
Culture negative endocarditis combined with glomerulonephritis caused by Bartonella species in two immunocompetent adults.

L. Halos et al., 2005
Evidence of Bartonella sp. in questing adult and nymphal Ixodus ricinus ticks from France and co-infections with Borrelia burgdorferi sensu lato and Babesia sp.

Greub G, Raoult D, J , 2002
Bartonella: new explanation for old diseases. 

Mehock J.R. et al. , 1998
Bartonella henselae invasion of feline erythrocytes in vitro.

Benson L. A. et al., 1986
Entry of Bartonella bacilliformis into erythrocytes.

Inleiding
Voor de eerste ehrlichiosen, ziekten veroorzaakt door Ehrlichia (Anaplasma) bacteriën, moeten we teruggaan naar het einde van de negentiende eeuw, toen grote aantallen geiten, schapen en koeien betrokken waren bij deze zoönose. De ziekte kreeg opnieuw bekendheid toen in 1960 bij een epidemie onder waakhonden in Vietnam meer dan 200 stierven. Men ging er lange tijd vanuit dat Ehrlichia alleen dierpathogeen waren. In 1986 werd in Amerika het eerste geval van een Ehrlichia infectie bij een 51-jaar oude man uit Detroit geconstateerd. De man werd in het ziekenhuis opgenomen met ernstige ziekteverschijnselen na een beet van een teek in een bosrijke omgeving in Arkansas. Hij had de volgende symptomen, malaise, koorts, hoofdpijn, spierpijn, abnormale leverfuncties, abnormale bloedtelling ( leukopenie en trombocytopenie), en een nierstoornis. Vervolgens vond men een hoge antilichamentiter tegen E.canis. In 1990 werd bij een andere patiënt in Arkansas een andere soort E.chaffeensis geïsoleerd.
Op het moment zijn er drie voor de mens ziektemakende species van Ehrlichia bekend, de species die Humane Granulocytaire Ehrlichiose HGE, Humane Monocytaire Ehrlichiose HME en Sennetsu fever veroorzaken. De laatste ziekte is het gevolg van het eten van rauwe vis en bij de twee andere ehrlichiosen vindt de besmetting plaats via het speeksel van de teek na een beet.
Humane ehrlichiose komt officieel in Nederland nauwelijks voor, hoewel teken besmet met Ehrlichia species zijn aangetoond. Echter de symptomalogie is bij de meeste artsen niet bekend, wat mogelijk een oorzaak kan zijn voor de lage incidentiecijfers.

Epidemiologie en pathogenese
Ehrlichiosen HGE en HME zijn ziekten overgebracht door teken en veroorzaakt door op rickettsia gelijkende, extreem kleine coccoïde, ellips of bootvormige intracellulaire bacteriën van 0.2 tot 0.3 micron in diameter. Zij behoren tot de familie Rickettsiaceae, het geslacht Ehrlichia (Anaplasma). Hoewel door teken overgebracht bericht Bakken en Dumler ook over een besmetting van slagers met HGE na het slachten van grote hoeveelheden geïnfecteerde herten. Geen van de slagers kon zich een recente tekenbeet herinneren. Reeën zijn het reservoir van de Ehrlichia species evenals muizen en bosratten. Mens op mens besmetting kan uitsluitend plaats vinden via bloedtransfusie of via verticale transmissie.

Bergey’s Manual of Determinative Bacteriology geeft de volgende definitie voor het geslacht Ehrlichia; overgebracht door teken, overgebracht transovariaal, parasieten van circulerende monocyten van gewervelde gastheren.
morula Ze komen alléén of als koloniën (morulae, komt van "mulberry"=moerbei) voor in circulerende monocyten of granulocyten. Verder worden ze aangetroffen in het beenmerg, de lymfklieren, milt en lever. Ze kunnen in deze organen ontstekingsreacties oproepen met leukopenie (verlaagd aantal leukocyten) en thrombocytopenie. De morula in de leukocyten is een typisch verschijnsel voor HGE. De antistoffen worden aangemaakt in de tweede of derde week en kunnen lang (1-2 jaar) blijven bestaan.
Aan de ziekte vielen grote kuddes vee ten offer en begin vorige eeuw kon men de ziekte met proeven van dier op dier overdragen en kreeg deze de naam “Heartwater”. De eerste kleurtechnieken van bloedpreparaten maakte de veroorzaker bekend en men noemde deze Anaplasma marginale (Theiler 1910). In 1925 ontdekte Cowdry de naar hem genoemde veroorzaker van de Heartwater ziekte de Cowdria rumintium.

De ziekte werd voor het eerst beschreven door Donatien et al. in 1935 onder Algerijnse honden en door Bakken en Dumler in de zestiger jaren m.b.t. honden die gestationeerd waren in Vietnam en stierven aan gecompliceerde bloedingen veroorzaakt door Ehrlichia canis. Wetenschappers geloofden dat deze zoönose alleen dierpathogeen was en schonken er daarom niet veel aandacht aan.
De eerste humane ehrlichiose (die niet door een teek wordt overgebracht) werd in 1954 ontdekt in Japan door het eten van rauwe vis. De Ehrlichia sennetsu veroorzaakt een op mononucleose gelijkende ziekte. In de daarop volgende jaren werden talrijke nieuwe species ontdekt, E.equi (paardenziekte 1969), E.ewingii (honden 1971) en E.risticii (paardenziekte1984), E.phagocytophila (ziekte in schapen en vee 1984).

In Amerika werd de eerste humane ehrlichiose vastgesteld in 1986 door Maeda et al. als een infectie met E.canis. In 1990 werd een tweede geval geconstateerd bij een Amerikaanse militaire reservist in Fort Chaffee, Arkansas. Deze keer trof men een Ehrlichia aan die monocyten infecteerde en zich onderscheidde van de E.canis en deze werd daarom E.chaffeensis genoemd.
De humane monocytaire Ehrlichiose HME, welke veroorzaakt wordt door E.chaffeensis, is vrij zeldzaam in Europa, hoewel voor Frankrijk, België en Portugal gevallen beschreven zijn. De teek die bij HME een rol speelt is niet de I. ricinus maar de Amblyomma americanum en de Dermacentor variabilis.
Bij honden werd een Ehrlichia (E.platys) gevonden die zich in de trombocyten vermenigvuldigen. Bij steekproeven vond men in hondenpopulaties in Taiwan tussen de 8 en 90% geïnfecteerde dieren.

De eerste gevallen van geïnfecteerde granulocyten met Ehrlichia HGE werden beschreven door Chen et al. in 1994. De bacterie die dit veroorzaakte was eng verwant met de E.phagocytophila en de E.qui en kreeg de naam HGE-agens.
Recent genetisch onderzoek door Dumler et al. komt tot een voorstel van naamsverandering van sommige species van de Ehrlichia groep. De species van Ehrlichia (a.o. phagocytophila, equi en HGE-agens), worden gerangschikt onder het geslacht Anaplasma. Zo heet E. phagocytophila nu Anaplasma phagocytophila en het HGE-agens wordt hieronder gerangschikt. Echter beide benamingen worden door elkaar gebruikt wat nogal verwarrend werkt.
 
In New Jersey werd door Varde et al. in 17% van de teken de HGE-agens aangetoond. Schwartz et al. vond een toename van de HGE-agens in teken verzameld in Westchester County, NY van 32% in 1984 naar 53% in 1995.
Hildebrandt et al. vond bij een onderzoek in centraal Duitsland dat volwassen teken 6,5% Anaplasma phagocytophila bevatten en nimfen 1,2%. Loewenich et al. komt bij 1022 geteste teken uit hetzelfde gebied tot 4,1% geïnfecteerde teken met A. phagocytophila.
In een onderzoek van het RIVM vindt men in 5-20% van de teken in Nederland A.phagocytophila en een studie gedaan door Schouls et al. laat zien dat in 45% van de teken Ehrlichia DNA kan worden aangetoond, in 13% B.burgdorferi en in 70% Bartonella. Het grootste deel van de gevonden Ehrlichia species behoorde tot de E.phagocytophila groep.Wat de relevantie is van deze gegevens voor de volksgezondheid in Nederland, is nog onduidelijk. 

Het eerste geval van humane ehrlichiose in Europa werd beschreven door Petrovec et al. Een 70-jarige vrouw uit het noordwestelijke deel van Slovenië werd in juni 1996 in het ziekenhuis van Ljubljana opgenomen met koorts gedurende de laatste twee dagen van 40oC, hoofdpijn, misselijkheid, braken, malaise, intense spier-en gewrichtspijn. Zij kon zich een tekenbeet herinneren van 12 dagen ervoor.
In Nederland werd het eerste geval van HGE door het RIVM vastgesteld in 1998.
Cijfers over humane gevallen in Nederland ontbreken. Bakken et al. becijferde in het jaar 2000 dat meer dan 600 patiënten in de US en Europa geïdentificeerd zijn met HGE. In 2001 waren er volgens de CDC in de US 261 gevallen van HGE en in 2002 waren er dat 216.
Een studie door Santino et al. in Italië in 2004 laat zien dat 5,7% van de arbeiders die met teken in contact komen antilichamen hebben tegen HGE. Cizman et al. toont aan dat in 15,4% van de onderzochte gezonde personen in Slovenië antilichamen tegen HGE aanwezig zijn.
In Duitsland deed Fingerle et al. een onderzoek onder Lymepatiënten en vond in 11,4% HGE antilichamen en in 14% van de bosarbeiders. Batzing-Feigenbaum et al. kwam tot ongeveer dezelfde cijfers bij bosarbeiders in Noord Hessen van 19,5% positieve HGE antilichamentesten. Opzienbarende resultaten vond Woessner et al. bij een onderzoek van 361 mannelijke soldaten in Zuidwest Duitsland, waar 21,1% gelijktijdig HGE en Borrelia burgdorferi IgG antilichamen hadden. Alléén HGE IgG positief waren 13,7% en alle waren asymptomatisch. Volgens Bakken et al. varieerde de seroprevalentie voor HGE in bloedmonsters van patiënten met een bevestigde borreliose van 7,5 tot 24%.

Een in 2005 doorgevoerd onderzoek in het "National Park Roztocze" in Polen laat een hoge seroprevalentie zien onder bosabeiders. De teken waren voor 11,5% besmet met Borrelia en voor 6,1% met Ehrlichia (Anapasma phagocytophila). De bosarbeiders hadden in 40,7% positieve IgG en/of IgM antilichamen tegen B.burgdorferi vergeleken met 7% bij bloeddonoren. De antilichamen IgG tegen A. phagocytophila was 17,7% in de bosarbeiders en 5,4% in de referentiegroep van bloeddonoren.
Aangezien dit een opkomende ziekte is en omdat de symptomen voor de medici niet altijd duidelijk zijn en mede gezien de cijfers van geïnfecteerde teken met Ehrlichia species in Nederland en de seroprevalentie onder de bevolking, kan men er vanuit gaan dat onderrapportage hier tot de mogelijkheid behoort.

Klinische verschijnselen
De incubatietijd ligt volgens de ESCID tussen de 5 en 21 dagen met een gemiddelde van 11 dagen en de meeste gevallen vinden plaats tussen april en oktober met een piek in juli.
Zij stellen de volgende “case definition” voor humane anaplasmose (ehrlichiose) voor;

Bevestigde humane anaplasmose;
1.    Ziekte met koorts met een tekenbeet of blootstelling aan een teek in het verleden.
       en
2.    Aangetoonde A.phagocytophila infectie door seroconversie met een >4-voudige verandering in antilichamentiter bepaald met IFA.
       of
3.    Positieve PCR uitslag van Anaplasma-specifiek DNA in het bloed.
       of
4.    Isolatie van A. phagocytophila in bloedculturen.

Waarschijnlijke humane anaplasmose;
1.    Ziekte met koorts en een geschiedenis van een tekenbeet
       en
2.    Aangetoonde stabiele titer van A. phagocytophila antilichamen in acute en
       convalescente (herstelfase) serum, indien de titer >4-voud boven de cut-off waarde.
       of
3.    Een positieve PCR
       of
4.    Aanwezigheid van intracytoplasmatische morulae in een bloeduitstrijkje.

Omdat in zeker 50% van de gevallen een tekenbeet niet wordt opgemerkt, sluit het ontbreken van een tekenbeet in de anamnese een ehrlichia-infectie niet uit en dient ehrlichiose bij elke febriele ziekte van onbekende oorsprong in de differentiaal diagnose opgenomen te worden.   

De patiënten presenteren zich met griepachtige verschijnselen met acute niet-specifieke hoge koorts, koude rillingen, ernstige hoofdpijn, spier-en gewrichtspijn. De duur van de koorts is 2-11 dagen met een gemiddelde van 10dagen. Minder voorkomende symptomen zijn, misselijkheid, buikpijn, diarree en hoesten.

Walker komt tot de volgende HGE symptomen;
Koorts 100%
Koude rillingen 98%
Malaise 98%
Spierpijn 98%
Hoofdpijn 85%
Duizeligheid 39%
Braken 34%
Hoesten 29%
Verwardheid 17%
Huiduitslag 2%
Trombocytopenie 92%
Transaminaseverhoging 91%
Leukopenie 50%
Lymfopenie 17%
Anemie 50%

De ernst van de ziekte komt tot uitdrukking in het percentage patiënten dat in het ziekenhuis wordt opgenomen van 56%, opname op de intensive care van 7% en een mortaliteit van 5%.

Bij patiënten met neurologische symptomen ziet met pleiocytose en een verhoogd proteïnegehalte in de CSF. De mortaliteit bij deze patiënten bedraagt 19% volgens Ratnasamy et al..

De percentages over het optreden van huiduitslag wisselen nog al. Het LCI geeft aan dat dit in 30% van de gevallen voorkomt. Leverfunctie-nierfunctie-en stollingsstoornissen komen frequent voor samen met trombocytopenie, leukopenie, anemie en matige verhoogde levertransaminasen.
Volgens Wong et al. kan bij 80% van de patiënten met HGE auto-antilichamen tegen trombocyten aangetoond worden, die mogelijk een rol spelen bij de meestal met deze ziekte gepaard gaande trombocytopenie. In tegenstelling tot de leukopenie die zich na de derde dag ontwikkelt, treedt de trombocytopenie direct bij het begin van de ziekte op. Beide parameters normaliseren zich na een paar dagen van de doorgemaakte ziekte. Verder ziet men bij patiënten met HGE vaak het ontstaan van antinucleaire en anticytoplasmatische antilichamen. Het precieze ontstaan van deze antilichamen is nog onduidelijk, hoewel het mogelijk een verklaring kan zijn dat deze ziekte juist veel oudere mensen treft.
Zodra de bacteriën de witte bloedcellen infiltreren, wordt het immuunsysteem onderdrukt en treden immunologische veranderingen op die het ontstaan van secondaire ziekten mogelijk maken, waardoor een verergering van de patiënt zijn toestand plaats vindt. Zo kunnen volgens Fishbein et al. in ernstige gevallen pneumonitis, nierinsufficiëntie en disseminerende intravasale bloedstollingen optreden. Verder zijn gevallen bekend van invasieve pulmonale aspergillose, disseminerende candidiasis en pneumonie door Cryptococcus neoformans.

De ziekte wordt beschreven als zelflimiterend binnen 3 tot 11 weken, hoewel dit niet altijd het geval is. Ernstige complicaties inclusief dodelijke afloop zijn beschreven.
Sero-epidemiologische studies doen vermoeden dat de meeste mensen die geïnfecteerd raken met HGE een milde of zelfs subklinische ziekte doormaken, waarvan ongeveer 50% een verhoogde antilichamentiter houdt, zelfs tot 3 jaar na de infectie.
Volgens Hassler kan een chronisch verloop optreden, met recurrerende koortsaanvallen en zware algemene symptomen. Bij een patiënt zag men gedurende acht jaar koortsaanvallen, die eerst in een ritme van veertien dagen en later alle twee maanden optraden. Na een behandeling gedurende 30 dagen met doxycycline werd de patiënt na vele jaren voor het eerst klachtenvrij. Volgens Horowitz kreeg een patiënt opnieuw HGE na een tekenbeet twee jaar na een eerder doorgemaakte ziekte, hetgeen aantoont dat er geen blijvende immuniteit is na een doorgemaakte infectie.

Wong en Thomas komen tot een belangrijke conclusie, dat bij patiënten met ehrlichiose met herkende klinische verschijnselen er mogelijk een reeds bestaande disregulatie van het immuunsysteem, door of wel auto-immuniteit dan wel een infectie van andere origine, plaats heeft. Verder vinden zij, dat er een overlap bestaat tussen ehrlichiose en SLE, gezien de klinische verschijnselen en de hematologische afwijkingen.

morulae in lymfocyten De gouden standaard voor de verificatie van HGE is het kweken van HGE-agens in HL-60-cellen volgens Goodman . Echter dit is te omslachtig en daarom worden andere technieken toegepast zoals de indirecte fluorescentie antilichamentest IFA, het bloeduitstrijkje in combinatie met een celtelling en het onderzoek van bloedparameters. D.m.v. eenvoudige kleuring kunnen de morulae in de granulocyten zichtbaar gemaakt worden, echter een machinale beoordeling van het differentiële bloedbeeld laat het herkennen van de veroorzaker niet toe. Deze morulae-achtige structuren komen volgens Daxböck et al. in 25% van de HGE patiënten voor en komen overeen met de microkolonies die Ehrlichia species vormen in cytoplasmatische insluitingen in deze cellen. Ongeveer 62% van de patíënten in een onderzoek van Bakken et al. hadden deze morulae in 0,1- 42% van de neutrofielen in het perifere bloed in de eerste week van de ziekte. Afwezigheid van deze morulae in granulocyten sluit HGE niet uit in patiënten met niet-specifieke koorts en een recente tekenbeet.

De meeste patiënten hebben een 2 tot 4 keer hogere concentratie van levertransaminasen en het C-reactieve proteïne CRP is meestal verhoogd. Men ziet verlaagde telling van leukocyten en trombocyten, echter het moment van de bloedafname gedurende de ziekte is hier belangrijk. De laagste waarden worden gezien rond de zevende dag van de ziekte, waarna het celgehalte terugkeert naar normaal, hoewel de symptomen nog aanwezig kunnen zijn. Er is dan ook voorzichtigheid geboden volgens Bakken et al. als de bloedtellingen normaal zijn bij het eerste bezoek, vooral als de patiënt al een week ziek is. Gedurende de tweede week van de ziekte stijgen de neutrofielen geleidelijk naar normaal met een relatieve en absolute lymfocytose.
Volgens Horowitz  et al. ontwikkelen zich in 90% van de geïnfecteerd mensen met humane granulocytaire ehrlichiose antilichamen en de titer blijft ongeveer in 50% van de patiënten verhoogd, op zijn minst gedurende 1 jaar. Verschillende studies tonen het gelijktijdige voorkomen van HGE en borreliose aan.

IFA Gewoonlijk worden de serologische IFA testen gebruikt voor het aantonen van antilichamen ter bevestiging van de diagnose. Een antilichamentiter van >80 wordt als positief beschouwd en geeft een recente of doorgemaakte besmetting aan. Een bevestiging van de diagnose HGE wordt ondersteund door een titer die >4-keer hoger is in IFA met HGE-agens of E.equi, van bloedmonsters in de acute en herstelfase.
Amplificatie van HGE-agens specifiek DNA in bloed van geïnfecteerde patiënten met PCR is een methode om de diagnose te ondersteunen. De sensitiviteit van PCR ligt tussen de 67 en 87% en de specificiteit dicht bij de 100%.
Helaas zijn deze testen slechts beschikbaar in enkele centra’s. De uitkomsten kunnen beïnvloed zijn door een slechte monsterkwaliteit als resultaat van vertraagde verzending van de monsters. Verder is er bezorgdheid over de sensitiviteit en de specificiteit van deze procedures vanwege het gebrek aan standaardisatie en het ontbreken van gegevens over validatie van deze testen. In een case report bericht Fuente et al. over een patiënt die een met PCR aantoonbare Anaplasma infectie had, maar waarbij geen antilichamen konden worden vastgesteld, hetgeen betekent dat deze patiënt dus niet voldoet aan de case definitie. Een negatieve test sluit daarom de diagnose HGE niet uit daar geen van de testen 100% sensitief is. Een additioneel probleem is, dat de medicus deze testresultaten meestal niet ter beschikking heeft gedurende de acute fase van de ziekte, daar waar noodzakelijk handelen vereist is.
Het RIVM voert een IFA-serologie uit en ontwikkelde een immunoblot met het 44kDa recombinant van HGE. Verder beschikken ze over een PCR methode voor detectie van HGE in recent geïnfecteerde patiënten. Het AMC ontwikkelde een ELISA test op basis van het 44kDa recombinant van HGE.

Behandeling
Slechts in 1 studie van Klein et al. is de gevoeligheid van antibiotica t.o.v. HGE in vitro getest. Daarbij werd een significante gevoeligheid aangetoond voor de volgende antibiotica; doxycycline, ciprofloxacin, ofloxacin, trovafloxacin, rifampin en rifabutin. Verder bleek HGE ongevoelig voor de volgende antibiotica; chloramphenicol, ampicillin, ceftriaxon, imipenem-cilastatin, erythromycin, azithromycin, clindamycin, gentamycin en trimethropin-sulfamethoxazole.
In een recent uitgevoerde studie van Maurin et al. waarbij 8 stammen A.phagocytophila uit verschillende regio’s getest werden met verschillende antibiotica, komt men tot nagenoeg dezelfde conclusies. Doxycycline, levofloxacin en rifampin vertoonde de grootste activiteit t.o.v. deze stammen in vitro. Fluorquinolonen kunnen een mogelijk alternatief zijn.
Het middel van de eerste keuze is doxycycline 1 X 200mg/dag of tetracycline 25mg/kg/dag. Een alternatief voor zwangere vrouwen is volgens Buitrago et al . rifampin.
Het is bekend, dat het niet aanbevolen is om kinderen jonger dan 8 jaar doxycycline te geven i.v.m. de blijvende verkleuring van de tanden en de fototoxische hypersensitiviteit. In een recente publicatie komt Krause et al. met de volgende aanbeveling voor de behandeling van kinderen met HGE. Voor kinderen ouder dan 8 jaar of ieder kind met een levensbedreigende ziekte, inclusief degene die op de intensive care verblijven, krijgen doxycycline volgens de geldende voorschriften.
De dosis voor kinderen van 8 jaar en ouder is 100mg twee keer daags voor 1 week en voor kinderen jonger dan 8 jaar is het 3 tot 4 mg/kg elke 12 uur gedurende 1 week. Voor een rifampin therapie van een 20mg/kg/d dosis verdeeld over elke 12 uur gedurende 5-7 dagen komen alle andere kinderen jonger dan 8 jaar met een A.phagocytophila infectie in aanmerking.

De CAFÉ Society (Consensus Approach for Ehrlichiosis)  een consensus groep van medici en klinische chemici geeft de aanbeveling, dat alle individuen met een laboratorium bewezen A.phagocytophila infectie met antibiotica behandeld dienen te worden, omdat het moeilijk te voorspellen is of de ziekte een mild, dan wel een ernstig verloop zal hebben.

Resumé
Ehrlichia (Anaplasma) komt in teken voor en kan daarom als co-infectie worden overgedragen. De seroprevalentie in risicogroepen laat zien dat een hoog percentage van hen in aanraking is geweest met Ehrlichia. Daar het voortbestaan van de antilichamen tegen Ehrlichia nog ongeveer een jaar duurt na de infectie, is het statistisch gezien niet aannemelijk dat het bij alle seropositieven om een doorgemaakte ziekte gaat. Dit betekent dat de ziekte in gezonde personen waarschijnlijk met subklinische (niet direct waarneembare) verschijnselen verloopt. De vraag blijft, of dit met de virulentie van de species te maken heeft, dan wel met een passende reactie van het immuunsysteem. Verder blijft de vraag of het grote aantal seropositieven in risicogroepen, mogelijk terug te voeren is op een latent aanwezig zijn van de bacterie na een doorgemaakte acute fase. Onderzoek hieromtrent is daarom dringend gewenst.

Literatuur

LCI, Protocol Intectieziekten, 2001,
Ehrlichiose.

ESCMID, 2004
Guidelines for the diagnosis of tick-borne bacterial diseases in Europe.

Bakken J.S. and Dumler J.S., 2000,
Human Granulocytic Ehrlichiosis.

Olano J.P., 2002,
Human Ehrlichiosis: Diagnostic challanges and therapeutic recommandations.

Krause P.J. et al., 2003,
Successful treatment of HGE in children using rifampin.

Daxböck F. et al., 1999,
Granulozytäre und monuzytäre Ehrlichiose in Europa.

Fuente de la J. et al. , 2005
Infection with Anaplasma phagocytophilum in a seronegativ patient in Sicily, Italy; A case report

Santino I., 2004,
Multicentric study of seroprevalence of Borrelia burgdorferi and Anaplasma phagocytophila in high-risk groups in regions of central and southern Italy 

Krause P.J. et al., 2003,
Successful treatment of HGE in children using rifampin.  

Maurin M., 2003,
Antibiotic susceptibilities of Anaplasma (Ehrlichia) phagocytophilum strains from various geographic areas in the United Stateso 

Woessner R. et al. , 2001.
Incidence and prevalence of infection with HGE agent in germany. A prospective study in young healthy subjects.

Dumler J.S. et al., 2001,
Reorganization of genera in the families Rickettsiaceae and Anaplasmataceae in the order Ricketttsiales: etc. 

Schouls L.M. et al., 1999,
Detection and identification of Ehrlichia, Borrelia burgdorferi sensu lato, and Bartonella species in Dutch Ixodes ricinus ticks.

Horowitz H.W. et al., 1998,
Reinfection with the agent of HGE.

Wong S.J. et al., 1998,
Cytoplasmic, nuclear, and platelet autoantibodies in HGE patients

Klein M.B. et al., 1997,
Antibiotic susceptability of the newly cultivated agent of HGE; Promising activity of quinolones and rifamycins

Fishbein B. et al. , 1994,
Human Ehrlichiosis in the United States, 1985 to 1990.

Chen S.M. et al., 1994,
Identification of a granulocytotropic Ehrlichia species as the etiologic agent of human disease. 

Dumler J.S., 1997,
Is human granolocytic Ehrlichiosis a new Lyme disease? 

Comer J.A. et al., 1999,
Serologic testing for HGE at a National Referral Center.

Fishbein D.B. et al., 1989,
Human Ehrlichiosis: prospective active surveillance in febrile hospitalized patients.

Holman M.S. et al., 2004,
Anaplasma phagocytophilum, Babesia microti, and Borrelia burgdorferi in Ixodes scapularis, Southern Coastal Marine.

Hassler D.,
Ehrlichiosis.

Walker D.H and Dumler J.S. , 1996,
Emergence of the ehrlichiosis as human health problems.

CDC, 2000,
Ehrlichiosis, Introduction.

CDC, 2000,
Ehrlichiosis, The organisms

Magnarelli L.A.et al., 1998,
Reactivity of human different sera to different strains of garnulocytic Ehrlichiae in immunodiagnostic assays.

Carpenter C.F. et al., 1999,
The incidence of Ehrlichial and Rickettsial infection in patients with unexplained fever and recent history of tick bite in central North Carolina. 

Ratnasamy N. et al., 1996,
Central nervous sytem manifestations of human ehrlichiosis 

Varde S. et al., 1998,
Prevalence of tick-borne pathogens in Ixodes scapularis in a rural New Jersey County.

Hildebrandt A. et al., 2002.,
Prevalence of granulocytic Ehrlichia in Ixodes ricinus ticks in middle Germany.

Loewenich von F.D. et al., 2003,
High diversity of ankA sequences of Anaplasma phagocytophium among Ixodes ricinus ticks in Germany.

Petrovec M. et al., 1997,
Human disease in Europe caused by a granulocytic Ehrlichia species.

Cisak E. et al., 2005,
Risk of tick-borne bacterial diseases among workers of Roztocze National Park (South-Eastern Poland).

Cizman  M., 2000,
Seroprevalence of ehrlichiosis, Lyme borreliosisand tick-borne encephalitis in children and young adults in Slovenia.

Fingerle V., 1999,
Epidemiological aspects of human granulocytic Ehrlichiosis in southern Germany.

Batzing-Feigenbaum et al. , 2000,
HGE. New tick bite diseaselies in wait also in German forests.

Woessner R. et al., 2001,
Incidence and prevalence with HGE agent in Germany.

Goodman J.L. et al., 1996,
Direct cultivation of the causative agent of HGE.

Buitrago M.I. et al., 1998,
HGE during pregnancy treated successfully with rifampin.

Loebermann M. et al. 2006,
Borrelia burgdorferi and Anaplasma phagocytophilum coinfection

Het volgende is nog in opbouw 

Rickettsiae

Rickettsiosen zijn ziektes die veroorzaakt worden door een infectie met bacteriën van het genus Rickettsia. Deze bacteriën worden overgedragen door luizen, vlooien, mijten, vliegen en teken. Rickettsiae zijn obligaat intracellulaire bacteriën dat wil zeggen, dat zij zich in de cel bevinden en het cytoplasma nodig hebben om te overleven. Het zijn niet sporenvormende, gramnegatieve, veelvormige micro-organismen, die niet gekweekt kunnen worden op kunstmatige voedingsbodems, maar wel in weefsel– of embryoculturen.

Rickettsiae worden onderverdeeld in drie groepen;

 

1. Spotted fever group (SFG) (tekenbeetkoorts), met als belangrijkste species  R. rickettsii en

    R. conorii, die door teken worden overgebracht

2. De vlektyfus groep (TG), met als bekendste species R. typhi de luis-gerelateerde

    veroorzaker van epidemische vlektyfus en R. prowazakii de endemische vlektyfus die

    vlo-gerelateerd is.

3. De scrubtyfus groep (STG) met Rickettsia (Orientia) tsutsugamushi, die wordt

    overgebracht door mijten.

 

De taxonomische indeling van het geslacht Rickettsia is de laatste 15 jaar sterk veranderd.

Voor 1974 waren er wereldwijd slechts 4 species van de SFG bekend, maar sindsdien zijn er 9 nieuwe species ontdekt, waarvan 7 species na 1991 en verschillende nog onbenoemde species. Door moleculaire technieken krijgt men steeds meer inzicht in deze bacterie en waar men dacht dat sommige species niet ziektemakend voor de mens waren, blijkt nu echter het tegendeel.

 

In het kader van de coïnfecties zijn alleen de SFG-species hier relevant, omdat alle met teken geassocieerde rickettsiosen behoren tot de SFG. Voor de verspreiding zijn verschillende tekensoorten verantwoordelijk. Teken kunnen door zuigen van geïnfecteerd bloed besmet raken, waarna Rickettsiae  zich in alle organen en vloeistoffen van de teek kunnen vermeerderen, in het bijzonder in de eitjes en speekselklieren. Bij teken vindt zowel transstadiale als transovariële overdracht van de bacterie plaats. Hierdoor is de teek niet alleen de vector (de overbrenger) maar ook het reservoir voor de Rickettsiae. Sommige bacteriën kunnen door deze overdracht hun virulentie verliezen.

 

Teken worden al duizenden jaren herkend als humane parasieten en werden al beschreven in de Griekse oudheid. In 1905 bewees Howard T. Ricketts dat de Dermacentor andersoni, de houtteek, de oorzaak was van de besmetting met R. ricketsii, de veroorzaker van het Rocky Mountain spotted fever (RMSF). R. rickettsii is de voornaamste Rickettsia in Amerika.

De verschijnselen van het RMSF zijn; koorts, ernstige hoofdpijn, misselijkheid, spierpijn, gebrek aan eetlust. Na ongeveer 5 dagen ontwikkelen zich de typische huidvlekken op de handpalmen, voetzolen en de onderarmen. In ongeveer 15% van de patiënten ontwikkelen zich geen huidvlekken. Voor de behandeling van RMSF wordt meestal voor doxycycline gekozen

 

Voor Europa zijn verschillende tot de SFG behorende Rickettsiae van belang.

In 1910 werden de eerste gevallen van Mediterranean spotted fever (MSF) gerapporteerd in Tunis met als vector de hondenteek. MSF wordt ook wel fièvre boutonneuse genoemd en R. conorii is de veroorzaker. Deze wordt hoofdzakelijk gevonden rond het Middellandse zee gebied en wordt overgebracht door de bruine hondenteek, waarvan de beet meestal op de hoofdhuid plaats vindt.

De ziekte manifesteert zich doordat enkele dagen na de beet een zweertje op die plaats met een zwart korstje (tache noire) en een rode huidverkleuring ontstaat. Verdere symptomen zijn koorts, rillerig, griepachtige verschijnselen, gewrichtspijn, spierpijn, hoofdpijn, vermoeidheid en lokaal opgezette lymfklieren. De leverwaardes kunnen verhoogd zijn, alsmede een verlaagd aantal bloedplaatjes en een abnormaal leucocytenaantal. Na 5 tot 7 dagen ontstaan rode vlekjes op de handpalmen en voetzolen, die zich uitbreiden over het hele lichaam. De Rickettsiae vermenigvuldigen zich in de endotheelcellen (bekleding binnenzijde van het bloedvat) en veroorzaken daar en in andere organen een vaatontsteking. De symptomen kunnen afhankelijk van de Rickettsia-species wisselen.

 

In 1968 werd in het voormalige Tsjecho-Slowakije voor het eerst Rickettsia slovaca bij een Dermacentor marginatus (schapenteek) gevonden. Daarna is het in vele landen zoals Frankrijk, Zwitserland, Oekraïne, Armenië, Portugal, Bulgarije, Spanje en Slovenië geïsoleerd en blijkt humaan pathogeen te zijn.

 

In 1979 werd R. helvetica voor het eerst geïsoleerd bij een Ixodes ricinus teek in Zwitserland. Lange tijd heeft men gedacht dat deze Rickettsia niet pathogeen was, maar in 1999 werd R. helvetica gevonden als oorzaak voor een fataal aflopende perimyocarditis in een jonge patiënt in Zweden. In dit geval bleek de vector eveneens de Ixodes ricinus teek te zijn. Later werd R. helvetica in I. ricinus ook gevonden in Slovenië, de hele Balkan, Frankrijk, Duitsland, Denemarken, Zweden en Nederland. In Zuid-Duitsland werd een percentage van geïnfecteerde teken met R. helvetica gevonden van 13,6% en bij een onderzoek onder bosarbeiders in Oost-Frankrijk werd bij 9,2% antilichamen tegen Rickettsia aangetoond. Christova et al. rapporteren in een studie naar geïnfecteerde teken in zuidoost Europa met R. helvetica, dat 50% van de volwassen teken en 20% van de nimfen hiermee besmet zijn en dat bijna alle niet-Ixodus teken besmet waren met R. conorii.

Een Zweeds onderzoek toonde aan dat van seropositieve Lymepatiënten 4,4% Rickettsia antilichamen hadden en dat de besmetting van teken met R. helvetica tussen de 16,0 en 36,8% was.

In een recente studie (2007) in Nederland van de werkgroep Tickbusters van de Universiteit van Utrecht werden teken onderzocht die ingestuurd waren afkomstig van gezelschapsdieren.  De teken afkomstig van honden en katten waren voor 93,3% een Ixodes ricinus teek. In deze teken werd in 25% van de gevallen R. helvetica aangetroffen en is hiermee volgens Tickbusters de meest voorkomende Rickettsia species in de I. ricinus teek in Nederland.

In een studie van het RIVM werden zelfs in het duingebied teken gevonden met een besmettingspercentage van 60% voor R. helvetica.

Van Overbeek et al. berichten in een pas verschenen publicatie (2008) over een nieuw type Rickettsia australis in nimfen. Het gehalte aan R.autralis was het hoogst in de nimfen in de duinen nabij het waterwingebied van Amsterdam namelijk 33% en hoger dan het besmettingspercentage met Borrelia namelijk 22%. In de omgeving van Ede vond men R. autralis in 6,7 en 10% en in de buurt van Veldhoven in 6,7 en 16,7% van de nimfen. Deze gegevens laten zien dat R. autralis het gehalte aan R. helvetica van de Tickbusters overstijgt en voor zover bekend werd R. autralis niet eerder in Europa aangetoond. R. autralis werd voor het eerst in 1946 geïsoleerd in Queensland Australië als vertegenwoordiger van de SFG. De pathogeniciteit van de in Nederland gevonden R. autralia is vooralsnog onduidelijk. De conclusie van de studie is, dat het opvallend is dat de meerderheid van de teken pathogenen bevatten anders dan de Borrelia en dus zo de mogelijkheid bestaat dat andere humaan pathogenen worden overgedragen.

Een infectie met R. helvetica verloopt in het algemeen met subklinische milde griepachtige verschijnselen en is zelflimiterend (gaat vanzelf over). Dit hoeft niet voor elke patiënt op te gaan, aangezien dit ook gezegd wordt van de ziekte van Lyme. Recente studies van Nilsson et al. in Zweden laten zien, dat er zich ernstige perimyocaditis (hartspier/hartzakje ontstekingen) en een ontsteking van de aortaklep kunnen voordoen. Waarschijnlijk is er een verband met de ziekte sarcoïdose, een spontane ontstekingen in verschillende organen in het lichaam, meestal in de longen ook wel Besnier-Broeck-Schaumann genoemd.

 

De diagnose wordt gesteld op basis van de symptomen en de geschiedenis van een tekenbeet, aangevuld door onderzoek van bloedparameters en antistoffen tegen Rickettsia en eventueel het aantonen Rickettsia-DNA met PCR.

 

Behandeling is meestal experimenteel met doxycycline of tetracycline. Ook de nieuwe macroliden zoals josamycin, azitromycin en claritromycin worden ingezet.

Vaak hoort men de opmerking; ’Het komt hier niet voor dus wordt het niet onderzocht’. Misschien is hier het ene het gevolg van het andere. Het voorkomen van het grote aantal besmette teken met Rickettsiae in Nederland, roept in ieder geval wel vragen op.

 

Babesiose

Babesiosen zijn ziektes veroorzaakt door Babesiae, ééncellige micro-organismen zgn. protozoae, die leven als parasieten. Zij infiltreren in de rode bloedcel, vermenigvuldigen zich en vernietigen vervolgens de erythrocyt.

Babesiosen waren lange tijd alleen een veterinair probleem. In 1888 beschreef Victor Babes voor het eerst een parasiet in het bloed van vee met koorts en hemoglobine (rode kleur) in de urine (Texas fever). Babesia microti veroorzaakt roodwaterkoorts bij schapen en runderen. Het bijbelboek Exodus bevat waarschijnlijk de eerste historische referentie naar een Babesia infectie bij vee. De eerste van de 10 plagen van Egypte was dat het water van de Nijl in bloed veranderde. Waarschijnlijk is dit toe te schrijven aan de steekvliegenplaag en de veepest, met als gevolg de roodwaterkoorts.

Er bestaan ongeveer 70 Babesia species, maar men vermoedt dat door de vormveranderingen van de verschillende species sommige waarschijnlijk dezelfde zijn. De moleculaire technieken met het aantonen van DNA zullen hier uitsluitsel over kunnen geven. Lange tijd heeft men gedacht dat babesiose alleen bij dieren voorkwam. Het eerste humane geval van een Babesia infectie dateert van 1957 bij een boer zonder milt in Joegoslavië. Daarna hebben zich meerdere gevallen van Babesia infecties voorgedaan bij miltloze personen maar ook bij mensen met een milt.

Babesiosen komen wereldwijd voor. In Amerika is meestal de oorzaak van de infectie bij mensen de B. microti. Babesiose was in Amerika één van de eerste zoönose die definitief toegeschreven werd aan een tekenoverdracht. Ook overdracht door middel van bloedtransfusies zijn beschreven.

Voor de overdracht op de mens is de Ixodes teek verantwoordelijk en babesiosen komen in Amerika dan ook voor als de meest voorkomende coïnfectie van de ziekte van Lyme. Het percentage van Borrelia geïnfecteerde teken met een coïnfectie met Babesia microti varieerde van 2 tot 19%. Bij 9-26% van de patiënten met een tekeninfectie werd deze dubbelinfectie aangetoond. Interessant is de studie van Hofmeister et al. die de besmetting van de white-footed mouse (witvoetmuis) onderzochten, die als reservoir dienen voor Borrelia en Babesia. Afhankelijk van de plaats varieerde de besmetting van deze muizen met Borrelia van 24 tot 75%. Het voorkomen van B. microti, bepaald met PCR, bewoog zich tussen 5 en 30%. Opmerkelijk was dat B. microti alleen voorkwam in muizen die geïnfecteerd waren met Borrelia. De coïnfectie van B. microti in eveneens met Borrelia geïnfecteerde muizen was 20 tot 54%. Infecties alleen met B. microti in deze muizen werd niet aangetoond. Een infectie met B. microti lijkt milder te verlopen dan een infectie met B. divergens in Europa.

 

Het aantal humane babesiosen in Europa is gering, ongeveer 29 gevallen zijn bekend, die hoofdzakelijk toe te schrijven waren aan B. divergens. Niet tegenstaande laten nieuwe sero-epidemiologische studies zien dat het aantal Babesia infecties waarschijnlijk hoger is dan men vermoedt.

Gegevens over geïnfecteerde teken met Babesia in Europese landen zijn schaars. In een studie van L. Halos et al. werd in Noord Frankrijk Babesia-DNA bepaald in 20,6% van de Ixodes teken. In Polen blijkt 2,3% van de teken geïnfecteerd met B. microti. Recent werden teken onderzocht in Slovenië en 9,6% bevatte Babesia-DNA (microti en divergens). Een onderzoek (2007) van C. Bodaan et al. van de Tickbusters naar infecties bij teken van gezelschapsdieren leverde 3 species op en een percentage van  0,4% voor B. divergens, 0,4%, voor B. microti en 1,2%  voor B. sp. EU1. In dit onderzoek werd B. microti en B. sp. EU1 voor het eerst in Nederland aangetoond. Cijfers over Babesia antilichamen in Lymepatiënten of in de populatie in Nederland zijn niet bekend. In Duitsland vonden Hunfeld et al. bij Lymepatiënten met een EM in 9,5% antilichamen tegen B. microti en in 6,0% tegen B. divergens. Bij patiënten met een geschiedenis van een tekenbeet werd in 11,1% antilichamen B. microti IgG gevonden en in 6,2% antilichamen IgG B. divergens. In twee andere studies in Duitsland werden bij Lymepatiënten in 11,8% en in 11,5% antilichamen Babesia vastgesteld. In Zweden stelde men bij 13% van de Lymepatiënten antilichamen tegen B. divergens vast. De percentages van patiënten met antilichamen tegen Babesia is ongeveer gelijk aan het gehalte van 9,6 tot 16,3% van met Babesia geïnfecteerde teken in Europa.

 

De ziekteverschijnselen van een Babesia infectie zijn erger bij miltloze personen en bij mensen met een afweerstoornis en heftiger bij patiënten met een Borrelia coïnfectie. Het sterftecijfer in Europa ligt op 42% en in de U.S. op ongeveer 5%. Er is een breed spectrum aan klachten gerelateerd aan het gehalte aan parasieten in het bloed, die door vermenigvuldiging in de erythrocyten deze vernietigen. De incubatieperiode is 1 tot 6 weken. In het ergste geval komt een malaria-achtige ziekte tot uiting. Het komt tot hoge koorts, koude rillingen, spierpijnen, bloedarmoede, bloed in de urine, nachtelijk zweten en gewichtsverlies. Leververgroting en miltzwelling komen eveneens voor.

 

De diagnose volgt aan de hand van de symptomen en de voorgeschiedenis van een tekenbeet of bloedtransfusie. Bij een microscopisch bloedonderzoek wordt gekeken naar erythrocyten met typische ringvorm of enkele- of dubbele peervorm en naar de rosetvorm van 4 bij elkaar liggende species. Immunologische bloedtesten naar antilichamen zijn niet te gebruiken omdat, deze pas na 7 tot 10 dagen aantoonbaar zijn. Antilichamengehaltes kunnen lange tijd hoog blijven, wel 13 maanden tot 6 jaar. Echter hoge antilichamentiters kunnen ook een teken zijn van een chronische infectie.

 

De behandeling volgt meestal met antibiotica. Het meest gebruikt wordt een combinatie van clindamycin met kinine. In ernstige gevallen kan een transfusie plaats vinden, waarbij de erytrocyten uitgewisseld worden.

 

 

Conclusie, 

Uit de studies in dit artikel blijkt dat teken besmet kunnen zijn met meerdere micro-organismen. De besmetting is echter niet beperkt tot de hier beschreven micro-organismen. Klimaatverandering, grotere mobiliteit en outdoor activiteiten, zijn factoren die niet alleen de kans op een tekeninfectie zullen vergroten, maar ook het aantal infecties met andere dan Borrelia bacteriën en met exotische pathogenen zullen waarschijnlijk toenemen.

Noemenswaardige gehaltes van coinfecties werden ook in Nederlandse teken gevonden. Publicaties over studies in landen om ons heen laten zien dat bij Lymepatiënten coinfecties voorkomen.

In Nederland ontbreken grotendeels gegevens hierover. Het is dan ook aan te bevelen om bij ernstig zieke Lymepatiënten en bij patiënten die niet reageren op de gebruikelijke medicatie, coinfecties mee te nemen in de diagnose.

De titel van dit artikel is met een vraagteken én een uitroepteken geschreven. De hier gepresenteerde gegevens geven een antwoord op menige vraag maar laten ook nog vele vragen open. Rekening houdend met de bovengenoemde factoren en de toename van het aantal tekenbeten in de laatste jaren, is onderzoek naar en kennisoverdracht over coinfecties niet alleen wenselijk maar ook dringend noodzakelijk.